内分泌科常见病历的书写

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1、主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症 状 不 能 太 多 ， 不 要 超 过 20 个 字 。症 状 过 多 和 语 句 冗 长 是 许 多 初 学 者 和基 层 单 位 医 师 书 写 主 诉 最 常 见 的 问 题 ， 原 因 除 医 师 对 每 一 种 疾 病 的 特 征 性 症 状 认 识 不清 而 过 多 的 将 病 人 其 他 相 关 症 状 写 入 主 诉 外 ， 不 必 要 的 修 饰 词 也 是 导 致 字 数 过 多

2、 的 原 因 。如 ： “发 热 、 腹 泻 已 2 天 ”。 “已 ”是 可 以 去 掉 的 修 饰 词 。 书 写 时 间 的 数 字 要 统 一 选 用 阿 拉 伯 式 ：统 一 选 用 阿 拉 伯 式 数 字 主 要 是 由 于 国 际 数 制 的统 一 要 求 。 不 能 用 汉 字 式 或 汉 字 式 和 阿 拉 伯 式 数 字 混 用 。 词 语 要 规 范 严 谨 尽 量 用 医 学 术 语 ：主 诉 不 能 完 全 按 病 人 的 原 话 原 意 书 写 ， 需 经 医 师 加工 润 色 后 尽 量 采 用 医 学 术 语 写 出 。 如 病 人 自 述 吃 东 西 发 噎

3、， 主 诉 选 用 “咽 下 梗 阻 感 或进 行 性 吞 咽 困 难 ”。 病 人 患 急 性 细 菌 性 痢 疾 ， 自 述 ： 下 腹 痛 ， 想 解 大 便 ， 但 是 到 厕 所后 又 不 一 定 解 出 ， 一 会 又 想 解 等 。 主 诉 写 “腹 痛 ， 腹 泻 ， 里 急 后 重 感 ”。 都 是 符 合 病人 原 意 的 医 学 术 语 。 因 两 组 不 同 疾 病 的 症 状 就 诊 时 分 段 书 写 ：不 管 病 人 患 有 多 少 种 疾 病 ， 主 诉 只 写 促 使 本次 住 院 的 疾 病 ， 其 余 疾 病 的 症 状 和 病 史 放 在 过 去 史 写

4、 。 如 果 病 人 同 时 有 两 种 疾 病 都 需 要立 即 处 理 ， 两 组 症 状 要 分 段 书 写 。 如 病 人 原 有 心 绞 痛 ， 本 次 因 肺 炎 高 热 同 时 诱 发 心绞 痛 发 作 。 高 热 和 心 绞 痛 都 要 立 即 处 理 ， 主 诉 应 分 两 段 写 ： “高 热 、 咳 嗽 3 天 。 发作 性 心 前 区 疼 痛 4 年 ， 加 重 3 天 。 ” 要 能 反 映 出 第 一 诊 断 的 疾 病 特 点 ：有 专 家 说 ， 好 的 主 诉 应 能 导 致 第 一 诊 断 。 依 据 主 诉描 写 的 症 状 体 症 ， 应 能 看 出 第

5、 一 诊 断 的 疾 病 特 点 ， 所 以 医 师 要 善 于 从 病 人 的 叙 述 中 提 取主 诉 ， 不 论 病 人 说 出 有 多 少 症 状 ， 只 取 与 诊 断 疾 病 关 系 密 切 的 写 入 主 诉 ， 其 余 的 放 在现 病 史 中 去 描 述 。 对 于 不 善 言 谈 的 病 人 ， 要 经 过 系 统 问 诊 找 出 有 价 值 的 不 适 症 状 做 主 诉 。不 能 仅 仅 依 据 病 人 的 简 单 叙 述 完 成 主 诉 的 书 写 。 如 一 例 亨 特 综 合 征 的 病 人 ， 医 师 的 主诉 写 成 “口 角 左 偏 、 右 眼 闭 合 不

6、全 4 天 ”。 亨 特 综 合 征 是 由 水 痘 带 状 疱 疹 病 毒 感 染的 特 殊 类 型 ， 主 要 特 征 是 以 耳 廓 和 耳 道 疱 疹 为 主 ， 伴 有 面 神 经 和 其 他 症 状 。 该 病 人 比 较重 视 口 眼 歪 斜 等 面 部 症 状 ， 所 以 将 其 做 为 主 诉 ， 但 是 他 有 右 耳 后 疱 疹 和 耳 痛 ， 医 师 认 真问 诊 后 应 将 这 一 特 征 性 的 症 状 写 入 主 诉 。 有 的 主 诉 过 于 简 短 ， 如 “发 热 2 天 ”。 发热 是 众 多 疾 病 共 有 的 症 状 ， 要 和 相 关 的 病 症 连

7、 系 在 一 起 ， 才 能 反 映 出 诊 断 的 疾 病 特 点 ，如 发 热 、 咳 嗽 、 咯 痰 2 天 或 发 热 、 腹 痛 、 腹 泻 2 天 等 。 描 写 的 内 容 要 和 现 病 史 一 致 ：主 诉 实 际 上 是 对 现 病 史 的 高 度 浓 缩 ， 所 以 写 入 主 诉 的 内容 在 症 状 、 体 症 、 时 间 等 方 面 要 和 现 病 史 一 致 。 在 病 历 检 查 中 ， 经 常 看 到 主 诉 和 现 病 史的 部 分 内 容 不 一 致 。 如 一 肺 癌 病 人 ， 半 年 前 已 确 诊 ， 近 2 月 出 现 咯 痰 带 血 ， 主 诉

8、 写 ：咳 嗽 、 咯 痰 带 血 2 月 。 现 病 史 写 ： 半 年 前 。 主 诉 的 时 间 和 现 病 史 不 一 致 。 选 择 主 诉 要 遵 循 客 观 和 实 事 求 是 的 原 则书 写 主 诉 有 很 多 原 则 ， 客 观 和 实 事 求 是 的 反 映 病 情 是 最 基 本 的 原 则 。 只 要 符 合 这 一原 则 ， 主 诉 无 论 写 症 状 ； 体 症 ； 诊 断 ； 异 常 检 查 结 果 ； 医 疗 保 健 需 求 都 是 可 以 的 ， 甚 至可 以 诊 断 和 症 状 混 写 。 比 如 某 高 血 压 病 人 ， 体 检 时 发 现 血 压 升

9、 高 ， 当 时 没 有 症 状 ， 主 诉可 以 写 成 ： “发 现 血 压 升 高 6 月 ”。 如 果 高 血 压 病 确 诊 后 一 直 没 有 症 状 ， 近 期 出 现 了头 晕 ， 主 诉 可 以 写 成 ： “发 现 血 压 升 高 6 月 ， 经 常 性 头 晕 1 周 或 确 诊 高 血 压 病 6 月 ，经 常 性 头 晕 1 周 ”。 还 有 肿 瘤 病 人 经 手 术 切 除 后 不 做 后 续 治 疗 或 后 续 治 疗 已 做 完 ， 出于 保 健 需 要 ， 定 期 进 行 住 院 复 查 ， 主 诉 写 明 术 式 、 时 间 、 需 求 即 可 。 如 ：

10、 “食 管 癌术 后 6 月 ， 要 求 住 院 复 查 ”。现 病 史 ： 是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。内 容 和 程 序 起 病 情 况 与 患 病 的 时 间 。 包 括 起 病 时 间 ， 发 病 急 缓 ， 原 因 或 诱 因 ， 均 与疾 病 的 诊 断 有 关 ， 如 脑 栓 塞 、 心 绞 痛 、 急 性 肾 盂 肾 炎 等 ， 均 起 病 急 骤 ， 而 肿 瘤 、 风 湿 性心 脏 病 等 则 较 缓 慢 。 不 少 疾 病 在 发 生 前 多 有 一 定 的 原 因 或 诱 发 因 素 ， 如 激 动 或 劳 累 可 诱发 心 绞 痛 ， 进 不

11、 洁 饮 食 可 引 起 急 性 胃 肠 炎 。 有 的 病 人 也 可 能 把 某 个 偶 合 情 况 当 作 病 因 或诱 因 ， 均 应 注 意 分 析 辨 别 。 如 果 先 后 出 现 数 个 症 状 或 体 征 ， 则 应 按 顺 序 记 录 ， 如 心 悸 3个 月 ， 劳 累 后 呼 吸 困 难 2 周 ， 下 肢 浮 肿 3 日 。 主 要 症 状 的 特 点 ： 同 一 症 状 可 为 不 同 疾 病 所 共 有 。 如 上 腹 痛 可 为 胃 、 十 二 指 肠 溃疡 所 有 ， 也 可 为 胃 炎 、 胰 腺 炎 所 有 。 而 慢 性 支 气 管 炎 、 肺 结 核

12、、 支 气 管 扩 张 同 样 以 咳 嗽为 主 要 症 状 。 故 主 要 症 状 的 特 点 应 全 面 记 述 ， 包 括 出 现 的 时 间 、 部 位 、 性 质 、 持 续 时 间和 程 度 、 缓 解 或 加 剧 的 因 素 。 如 腹 泻 腹 痛 病 人 ， 菌 痢 为 左 下 腹 痛 ， 大 便 为 脓 血 便 ； 阿 米巴 痢 疾 则 为 右 下 腹 痛 ， 大 便 为 果 酱 色 。 又 如 消 化 性 溃 疡 ， 其 主 要 症 状 为 上 腹 部 疼 痛 ， 可持 续 数 日 或 数 周 ， 在 几 年 之 中 可 以 时 而 发 作 、 时 而 缓 解 ， 与 进

13、食 有 一 定 关 系 ， 有 秋 末 春初 加 重 等 特 点 。 因 此 ， 弄 清 主 要 症 状 的 特 点 ， 对 诊 断 与 鉴 别 诊 断 十 分 重 要 。 病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病 因 和诱 因 。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。 病 情 的 发 展 与 演变 病 情 的 发 展

14、 与 演 变 ： 在 疾 病 过 程 中 ， 主 要 症 状 的 变 化 或 新 症 状 的 出 现 ， 都 可 视 为病 情 的 发 展 与 演 变 。 如 慢 性 肾 小 球 肾 炎 病 人 出 现 严 重 贫 血 、 恶 心 呕 吐 、 皮 肤 瘙 痒 等 新 症状 ， 可 能 是 发 生 了 慢 性 肾 功 能 衰 竭 （ 尿 毒 症 期 ） ； 心 绞 痛 病 人 突 然 转 为 心 前 区 持 续 性压 榨 性 疼 痛 时 ， 则 应 考 虑 发 生 心 肌 梗 死 的 可 能 ； 又 如 慢 性 支 气 管 炎 病 人 ， 可 进 一 步 发 展为 肺 气 肿 和 肺 心 病 ，

15、 出 现 气 紧 、 心 累 、 双 下 肢 水 肿 等 。 因 此 ， 问 清 楚 疾 病 的 发 展 与 演 变有 助 于 诊 断 与 鉴 别 诊 断 。 伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应

16、记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。 诊 治 经 过 诊 治 经 过 ： 本 次 就 诊 前 已 经 接 受 过 的 诊 断 检 查 及 其 结 果 ， 治 疗 所 用 药 物 的 名 称 、剂 量 、 给 药 途 径 、 疗 程 及 疗 效 ， 应 记 述 清 楚 ， 以 备 制 定 诊 断 治 疗 方 案 时 参 考 。 病 程 中 的 一 般 情 况 ： 病 后 的 精 神 、 体 力 状 态 、 饮 食 情 况 、 睡 眠 与 大 小 便 等 ， 对 评价 病 人 的 一 般 全 身 情 况 ， 采 取 何 种 辅 助 治 疗 也 十 分 有 用 。系 统 回 顾 ： 系 统 性 地 、 完 整 地 回 顾 病 人 的 资 料 。 目 的 ： 作 为 最 后 一 遍 搜 集 病 史 资 料 ， 避 免 问 诊 过 程 中 患 者