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1、消化道肿瘤内科治疗南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心刘宝瑞第一节：食管癌一食管的淋巴回流食管的淋巴引流情况大致如下：颈部的淋巴可分为颈深上和颈深下淋巴，主要汇归颈深淋巴结，在颈部分别注人右淋巴导管和胸导管；食管颈部淋巴也可经过咽后淋巴结和颈部气管旁淋巴结间接注人颈深淋巴结，少数可以进人锁骨下淋巴结。食管胸部淋巴引流在气管分叉水平以上者首先引流到食管旁淋巴结，再引流到气管旁淋巴结，然后引流到甲状腺下动脉部位的淋巴结，最后注人颈深淋巴结气管分叉水平以下淋巴下行注人胸主动脉旁淋巴结和（或）气管支气管淋巴结；肺下静脉以下部分食管的淋巴引流大多数下行，经隔肌食管裂孔注人腹腔淋巴结。腹段食管淋巴引流注人贲
2、门旁淋巴结、胃上部淋巴结和腹腔淋巴结。图 2食管动静脉及淋巴回流表 1 不同部位食管癌淋巴结转移情况（%）肿瘤部位（n600）淋巴结分布上段（67） 中段（51） 下段（71）胸部淋巴结上纵隔 29.4 11.4 9.8中纵隔 27.3 20.7 14.3下纵隔 28.6 18 27.4腹腔淋巴结胃上部淋巴结 31.8 32.8 61.5腹腔动脉淋巴结 0 4.4 21.2肝动脉淋巴结 0 2.0 9.8脾动脉淋巴结 0 6.3 15.0二食管癌的诊断1、 临床表现早期症状食管癌早期患者，吞咽粗硬食物时，可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，食物通过缓慢，并有停滞感或异物感，胸骨后烧灼
3、样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。症状时轻时重，间断出现，可呈缓慢、进行性加重，有些可持续数年。进展期症状随着肿瘤逐渐生长，可引起一系列临床症状，其程度与食管周径受累范围成正比。除以上早期症状发展，加重呈吞咽时胸骨后沉重感、阻塞感、钝痛，还可出现进行性吞咽困难、吐黏液样痰及体重减轻等。晚期症状晚期症状多因肿瘤局部侵犯、远处转移、营养不良所致。肿瘤或淋巴结转移灶直接侵犯周围组织、器官，是晚期食管癌典型症状及主要死亡原因，包括气管支气管侵犯、胸内神经侵犯等。此外，上纵隔及颈部淋巴结转移可引起相应的症状如声嘶、上腔静脉梗阻等症状，肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等症状。2、 检查食管内镜诊断根据N
4、CCN 2007食管癌诊治指南，新近诊断食管癌的患者应该询问详细的病史和做全面的体格检查，并纤维食管镜检查，同时必须有组织病理学确认。纤维食管镜的优点是管径小，可随意弯曲，操作容易，痛苦较小，可在直视下观察肿瘤部位、形态和范围，可在肿瘤不同部位作定点活检和脱落细胞检查，对治疗和估计预后有较大的参考价值。禁忌症为对严重心肺疾患者、明显胸主动脉瘤、脑卒中及衰竭者。巨大食管憩室、食管静脉曲张、高度脊柱弯曲、深溃疡、严重出血倾向及衰弱者，食管镜检查应特别谨慎。CT及PET-CT检查CT和PET-CT主要用于判断肿瘤局部浸润和远处转移。CT对于观察食管癌粘膜下浸润情况和外侵深度、范围及肿瘤与邻近结构的关
5、系明显优于X线钡餐，对分期、切除可能的判断、预后的估计均有帮助。CT 确定食管癌长度与手术标本实际测量误差 2cm，肿瘤大小误差1 cm。CT判断外侵纵隔器官时：侵及主动脉的灵敏度为 88%，气管支气管的为98% ，心包的为100%。CT 判断淋巴结转移，食管周围淋巴结转移的灵敏度为60%，对腹腔淋巴结转移的灵敏度略高为 76%，其特异性为 93%。CT判断肝转移的灵敏度为78% ，特异性为100%。但CT 不能鉴别正常体积的淋巴结有无转移，无法肯定肿大淋巴结是由于炎症或转移引起，更无法发现直径小于1cm的转移淋巴结。而PET-CT被推荐可用于术前化放疗后再次分期和监测治疗反应，对诊断淋巴结转
6、移、辨别恶性肿瘤或良性损害及判断预后优越性明显。表食管癌分期标准食管癌分期标准期 仅限于腔内肿块，管壁无增厚期 管壁增厚5mm，但无纵隔蔓延或转移期 管壁增厚5mm 并直接侵犯周围组织，可有局部纵隔淋巴结转移但无远处转移期 远处转移超声内镜如果肿瘤位于相当于气管隆突部位或其以上，应行支气管镜检查（包括异常组织的组织学检查和支气管刷检物的细胞学检查）。如果没有肿瘤转移的临床证据，建议做超声内镜检查（有指征也可以做内镜下细针穿刺活检术）。EUS 食管壁共分为5层，分别是粘膜表层、粘膜深层、粘膜下层、肌层及食管外膜。其价值在于判断肿瘤侵犯深度和范围，提高临床分期准确性。肿瘤局限于第13层为T1，侵犯
7、第4层为T2，侵犯第5层为T3，主及邻近结构为 T4。其T分期准确率为85%，区域淋巴结转移准确率为79% ，均优于CT。主要缺点是由于超声频率高，组织穿透力小，对大肿瘤整体范围完整显像欠佳。病理诊断根据标本的大体形态学研究，可将早期食管癌分为4型，中晚型食管癌分为5型。表早期食管癌的大体分型大体分型 描述隐伏型（原位癌） 仅见食管粘膜皱襞紊乱，表面轻微下陷糜烂型（原位癌或早期浸润癌） 粘膜轻度糜烂或凹陷，边缘不规则地图样，与正常组织分界清斑块型（原位癌或早期浸润癌） 局限性隆起呈灰白色斑块状，边界清楚乳头型（早期浸润癌） 呈外生结节状隆起、乳头状或息肉状突入管腔表中晚期食管癌的大体分型中晚期
8、食管癌的大体分型髓质型 癌组织向腔内外生长与扩展，癌组织环行浸润食管壁大部或全周，管壁显著增厚蕈伞型 瘤体状如蘑菇突向食管腔内生长。肿瘤边缘隆起外翻与食管粘膜间形成切迹溃疡型 肿瘤形成深陷性溃疡，外形不整，边缘隆起，溃疡底部凹凸不平。癌组织环同侵犯食管一部分或大部缩窄型 瘤组织向食管壁深层浸润性生长，常环行侵犯食管全周，使管壁变厚变硬，管腔明显环行狭窄。由于癌组织内的纤维组织向心性收缩，而使癌的上下两端食管粘膜皱壁呈放射状分布，上端食管腔明显扩张。粘膜下型 其特征是瘤体仅侵犯至食管粘膜及粘膜下层，沿食管壁向上下两端生长。病变较长食管癌中以髓质型最常见，蕈伞型次之，溃疡型再其次，缩窄型和粘膜下型
9、少见。食管癌组织学表现主要是鳞状上皮癌。根据癌细胞的分化程度，通常分为3级：I级（高分化）、级（中分化）和级（低分化）。食管小细胞癌并不少见，癌细胞体积较小，呈圆形。近年来食管腺癌发生率增加，多原发癌屡有报道。四食管癌的病情判断食管癌病情的判断主要依赖于病理及影像学检查。国际上统一应用TNM分期系统评价病情程度。图3食管癌浸润深度T表示原发肿瘤癌灶浸润食管壁的深度（图3） 。肿瘤局限于粘膜内，未突破基底膜称为原位癌。肿瘤继续向深部侵犯，浸润粘膜固有膜或粘膜下层、侵犯固有肌层、食管纤维膜或累及邻近组织，分别定义为T1-4（表） 。食管癌区域淋巴结定义：颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结；胸
10、部食管癌：纵膈及胃周围淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。食管癌远处转移定义：下胸段食管癌：M1a 腹腔淋巴结转移；M1b 其它远处转移。上胸段食管癌：M1a 颈部淋巴结转移；M1b 其它远处转移。 中胸段食管癌：M1a 无合适的标准；M1b 非区域淋巴结转移和/或其它远处转移。表 食管癌的 TNM 定义（AJCC第六版）T-原发肿瘤分级标准 N-区域淋巴结受侵分级标准 M-远处转移分级标准Tx 原发肿瘤不能测定 NX 区域淋巴结不能评价 NX 远处转移不能确定T0 无原发肿瘤证据 N0 无区域淋巴结受侵 M0 无远处转移Tis 原位癌 N1 区域淋巴结转移 M1 远处转移存在T1 肿瘤浸润固有膜
11、或粘膜下层T2 肿瘤浸润固有肌层T3 肿瘤浸润达食管纤维膜T4 肿瘤浸润累及邻近器官表食管癌的临床病理分期分期 原发肿瘤（T） 区域淋巴结（N） 远处转移（M）0 期 Tis N0 M0期 T1 N0 M0A 期 T2、3 N0 M0B 期 T1、2 N1 M0期 T3 N1 M0T4 任何 N M0A 期 任何 T 任何 N M1aB 期 任何 T 任何 N M1b五 食管癌的临床路径指南对于期食管癌，通常采取外科手术治疗。I期食管癌，可采用手术治疗，放化疗临床试手术治疗。IV 期食管癌，可采取姑息性外照射或腔内照射、姑息性微创外科治疗（电凝法或激光外科手术） ，还可采取化疗及参加临床试验。
12、复发性食管癌，采用姑息性手术或参加临床试验研究。诊断与检查未发现远处器官转移（M0, M1a） 发现远处器官转移（M1b）内镜超声+腹腔镜PET 心功能 +肺功能+营养评估+凝血功能（T1-3 或可切除的 T4，N0-1，Nx或A 期）不能切除的 T4,期或不能耐受手术或选择非手术治疗的病人手 术 同步放化疗手 术R0 R1-2T1No T2No 其他随访 下端癌：低分化脉管浸润同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗上消化道内镜+病理学 血 CEA、CA199、SCC上消化道钡餐 血常规+血生化胸部 CT+腹腔 CT不能耐受放疗或化疗患者不能耐受放疗或化疗患者图食管癌临床治疗路径R0切除
13、术指切缘无肉眼和镜下癌残留（切缘阴性） ；R1 切除术指切缘肉眼无残留但镜下癌残留（切缘阳性） ；R2切除术指切缘肉眼癌残留或 M1B（即切缘阴性） ，但无远处转移。六 联合放化疗由于单纯手术切除的长期生存率较低，因此目前食管癌往往采用多学科综合治疗。目前，比较术前联合放化疗和单纯手术的随机临床试验的结果是有争议的。因此，术前联合放化疗虽然是合情合理的，但仍需继续研究。一项荟萃分析表明，术前联合放化疗与单纯手术相比，明显提高3年生存率、降低局部复发率和使肿瘤降期，但术后死亡率升高。但另一项研究结果表明两组的生存率相似。 七化疗化疗对部分局部晚期的食管癌病人起到姑息作用, 但对于姑息治疗，其它手
14、段(包括联合方案) 更有效。根据临床试验结果，食管癌诊治指南不推荐术前化疗作为标准治疗手段。因此，目前对于局部食管癌病人术前化疗不能被推荐用于临床试验外治疗。同样，术后化疗现在也没有比较标准的系统的方案。已被证实对食管癌有效的化疗药不多, 而且很多药物都是建立在对鳞癌有效的基础之上，顺铂是抗癌最高的药物之一，其单药方案反应率（RR ）稳定在20%以内或稍高，较早的药物包括5-FU、丝裂霉素、顺铂、博来霉素、甲氨喋呤、米托胍腙、阿霉素和长春地辛。新的药物包括紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、奥沙利铂+ 5-FU和洛铂、伊力替康、奈达铂、健择。NCCN推荐术前化疗采用5-FU/DDP和紫杉醇为主的方案，
15、术后化疗采用紫杉醇为主的方案。关于转移性食管癌的联合化疗方案的研究还在进行当中。与腺癌相比，鳞癌对化疗、放疗或放化疗更为敏感，然而两种病理类型在远期预后方面并没有太大区别。联合5-FU和DDP 方案是研究最多和使用最多的方案，报道的有效率在20% 50%之间。紫杉醇联合5-FU和DDP 被认为是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案。另外，联合依利替康 (CPT-11)和DDP方案也显示了一定的抗癌活性，特别是对于食管鳞癌有效。其它处于期临床试验中的化疗方案包括卡铂和紫杉醇联合方案（有效率43%），健择和DDP联合化疗方案（有效率45%），多西紫杉醇、 DDP和依立替康化疗方案（有效率63% ）。八随访
16、与预后所有患者都应系统随访。随访计划为第一年每3-4个月进行一次完整的病史询问和体格检查，第二年每6个月一次，以后每年一次。随访包括全血细胞计数，血生化，胸片。如临床需要（持续或复发吞咽困难）应行内窥镜和其他放射学检查。此外，部分病人需要行吻合口狭窄扩张术。营养评估是很有价值的。解剖位置并不是决定预后的重要因素。但是上段、颈段食管在手术上比中、下段食管更为困难，这是因为它们紧邻气管和大血管等重要结构。其它影响预后的因素有侵犯深度、淋巴转移程度和远隔转移等。肿瘤分化程度、倍体状态、抑癌基因、生长因子和其它标志物正在深入研究中，但资料还不足以显示其能作为预后因素。食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者5年生存率60，已外侵转移
