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1、MDR-TB的诊断Inge Muylle内容 临床病史 危险因素 培养 & 药敏试验 结核分枝杆菌的鉴定 药敏试验临床病史 评价危险因素 填写既往结果： - 培养结果- 药敏试验结果- 治疗方案危险因素 (1) 既往治疗过活动性结核 新发结核病诊断： 在耐药结核病高流行地区居住或者居住过 有与耐药结核病患者的接触史（在一起居住 /工作） 当结核病体征没有被识别时接受过潜在结核病感染（ LTBI）治疗危险因素 (2) 经验性一线抗结核治疗失败 治疗过程中痰培养未阴转 结核病症状未 /部分好转 结核病症状或者胸部 X线进展 使用 FQ治疗社区获得性肺炎的类似症状后证实为结核病 在 HIV高感染地区
2、使用间歇性结核病治疗方案，治疗失败。如果有结核病治疗史，怀疑 MDR 病灶广泛（双肺或者空洞）菌量大 依从性差，间断服药，或者服药不规律 无 DOT或者治疗督导不够 有治疗方案不恰当史： 单药治疗 有效药物太少 药物剂量不够 发现耐药风险的重要性 避免无效治疗 选择最适当的经验治疗方案 减少传播 减低可能的药物副反应 预防进一步的耐药发生培养 & 药敏 启动治疗的前提： 痰标本 如果是痰涂片阴性肺结核：痰诱导，支气管镜检查! 对患者操作过程中卫生工作人员做好保护 肺外结核： 外科标本 /细针抽吸送涂片和组织病理学检查 药敏试验（ DST）：在可信的参比实验室开展结核分枝杆菌的鉴定鉴定结核分枝杆
3、菌 LED荧光显微镜检测： 减低视觉疲劳的风险 延长灯的使用寿命 成本较低 不需要 “ 暗室 ” 甚至可以使用电池来操作鉴定结核分枝杆菌 液体培养基 :BACTEC MGIT 960 自动系统比固体培养基更快，敏感度更高 污染的风险较高需要培训好的人员 固体培养基的优点： 菌落形态 便宜 污染率较低鉴定结核分枝杆菌 基于分枝杆菌噬菌体的系统 2天后获得结果 高特异度 83 100%低灵敏度 21 88% 核酸扩增试验（ NAAT） 灵敏度 91,7 100% 涂阳标本灵敏度 65,5 92,9% 涂阴标本DST 标准技术 固体培养基比例法 4-6周后获得结果 对新药没有临界浓度DST 标准技术
4、 液体培养基 : MGIT 460TB 1-2周后获得结果 除环丝氨酸外所有药物 放射性物质 废弃物的处理 ! 2011年 11月后不再使用 MGIT 960 1-2周后获得结果 除环丝氨酸外所有药物 基于氧气消耗的检测手段DST 新方法 表型的方法： MODS: 显微镜观察药物敏感性 硝酸还原酶法 (NRA) 基因法： 线性探针检测 GeneXpert MODS 结核分枝杆菌在液体培养基中的生长情况 绳状并杂乱分布（体态） 比在固体培养基中生长得快 治疗的标本在塑料器皿中的分布： 抗生素 如果通过（反转）光显微镜镜检观察到生长则耐药MODS硝基还原酶法 (NRA) 结核分枝杆菌种植在 LJ
5、培养基上加入抗生素检测硝基还原为亚硝酸的能力线性探针检测线性探针检测 (INNO-Lipa 利福平结核检测 )培养菌株利福平耐药灵敏度 &特异度均较高，直接使用临床标本的效果不是很好线性探针检测基因型 MTB耐药 +检测 (Hain 生命科学 )即使直接使用临床标本，利福平耐药的特异度和灵敏度非常好。线性探针检测基因型 MTB耐药二线药试验 (Hain生命科学 )GenXpert Boehme, NEJM, 20101.使用 2:1的标本试剂对痰菌液化并灭活 2. 将 2ml的处理后的标本导入检测盒3.将检测盒插入 MTB-RIF检测平台 （完成手工操作）4. 标本自动过滤和清洗5. 超声溶解
6、过滤捕获的微生物来释放 DNA6. DNA分子与干 PCR试剂混合7.在一体式反应试管中进行半巢式实时扩增和检测8. 可打印的检测结果检测结果 105分钟后获得GeneXpert 敏感结核Migliori, ERS-online course, 2011患者发现的比例天液体培养固体培养涂片地区和试验标本数量地区灵敏度 特异度所有培阳 涂阳培阳 涂阴培阳 非结核校准数量 /总数校准数量 /总数校准数量 /总数校准数量 /总数校准数量 /总数校准数量 /总数校准数量 /总数校准数量 /总数试验标本数量3标本2标本1标本表 2. 根据每个患者检测标本的数量与三个涂片和四个培养比较 MTB/RIF试验
7、的灵敏度和特异度GenXpertMigliori, ERS-online course, 2011痰涂片 - 痰涂片 +培养阳性 培养阴性 培养阳性联合 Xpert MTB/RIF检测出 MTB 70 30 275 PPV 99.1%未检测出 MTB 7 171 0 NPV 96.1%灵敏度 特异度98.0% 98.3%涂阳培阳的灵敏度为 100%，涂阴培阳的灵敏度为 91%DST 利福平耐药 DST 敏感联合 Xpert MTB/RIF利福平耐药 58 4 PPV 93.6%利福平不耐药 2 280 NPV 99.3%灵敏度 特异度96.7% 98.6%利福平耐药检测准确率高。有差异结果的测
8、序数据显示 Xpert是正确的。GenXpert 在低发病率环境的作用 ?疾病 合 计存在 不存在检测结果阳性 97 99 196 PPV = 97/196 = 49%阴性 3 9801 9804合 计 100 9900 10.000 频 率 = 100/10.000 = 1%灵敏度 = 97/100 = 97%特异度 = 9801/9900 = 99%疾病 合 计存在 不存在检测结 果 阳性 1940 80 2020 PPV = 1940/2020 = 96%阴性 60 7920 7980合 计 2000 8000 10.000 频 率 = 2000/10.000 = 20%灵敏度 = 19
9、40/2000 = 97%特异度 = 7920/8000 = 99%GeneXpert 检测结核的时间Migliori, ERS-online course, 2011均数：中位数均数：中位数 均数：中位数均数：中位数涂片（503）液体培养（ 946）固体培养（ 539）GeneXpert 检测利福平耐药的时间Migliori, ERS-online course, 2011均数：中位数均数：中位数均数：中位数分子生物学DST（ 19）传统 DST（ 110）GeneXpert 优点： 简单，容易培训 没有污染的风险 生物安全二级实验室 固体 /液体培养 : 三级 缺点： 需要确定利福平耐药水平 只能检测一种药的耐药情况 需要其他技术来确定治疗方案基因法 缺点： 成本高 发现利福平 异烟肼耐药没有其他药品的耐药信息（除了 Hain+试验，但是二线药的灵敏度较低） 在感染控制 /治疗监测方面没有作用 (关于涂片阳性没有信息 )基因法 优点： 早期 &快速发现耐药情况 GeneXpert: 容易操作，对生物安全的要求较低 WHO 2011 MDR-TB治疗指南：建议 1: 利用现有资源，推荐开展异烟肼和利福平或者利福平快速药敏试验，以替代传统试验或者在诊断结核时不进行药物敏试验的模式。
