妊娠期糖尿病诊疗常规

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1、产科妊娠合并症妊娠合并糖尿病诊疗常规【概述】妊娠期间的糖尿病有两种情况：一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠，占不足 20%；另外一种为妊娠前糖代谢正常或潜在糖耐量减退，妊娠才出现或发现糖尿病又称妊娠期糖尿病（GDM），占 80%以上。我国发生率 1-5%。【入院医嘱】长嘱 临嘱（病情较重时急查）按妊娠期糖尿病常规护理I 级护理/特级护理糖尿病饮食测胎心 Tid/Q6h/Q4h吸氧 60 分钟 Tid测 Bp、P、R Qd/Tid产前检查 Qd/Qw测三餐前 30 分钟、三餐前 2 小时及 22时微机血糖血常规+血型 急查！尿常规+尿沉渣分析 急查！凝血四项 急查！肾功六项、离

2、子六项 急查！肝功八项、心功五项、血脂四项 急查！微机测血糖 急！HIV 急查！免疫八项、抗体筛查糖化血红蛋白眼科会诊 急！心电图 急查！胎监脐血流产科 B 超（胎儿、胎盘、羊水）必要时：短效胰岛素 6U、6U、6U 分别三餐前半小时皮下注射（自备）中效胰岛素 4U 22 时皮下注射（自备）必要时：短效胰岛素 400U1 支诺和灵中效胰岛素 400U1 支超声心动图（心脏彩超）BUS（肝、胆、脾、胰+双肾、双侧输尿管、膀胱）BUS（胎儿生物 BPS 评分）大便常规24 小时尿蛋白定量说明：1、 产前检查，28 周者，Qd，28 周者，Qw。2、 如为糖尿病合并妊娠建议查肝、胆、脾、胰、双肾、输

3、尿管、膀胱 B 超及超声心动图。3、 糖化血红蛋白反映为 1-2 个月（8-10 周）血糖控制情况，正常值应为 6.5%以下（正常为 4-6%），孕晚期只能反映过去 2 周的平均血糖水平了。【监测】1、 血糖监测应每天进行，入院初期，血糖未达标准时，应行“大轮廓”血糖试验（三餐前 30 分钟、三餐后 2 小时及 22 时微机血糖，下同）。血糖达标准后可改测“小轮廓”试验（即三餐后 2 小时及 22 时血糖值，下同），如住院时间较长，且一直血糖稳定达标，可每天随机抽查一次餐后 2 小时血糖，但必须每周至少测定一次“大轮廓”式样。2、 大于 32 周者，每周至少行 2 次电子胎心监护及每周 1 次

4、的羊水指数和生物物理评分（BPS 评分）试验。大于 28 周，入院后每周行至少一次胎心监护，如胎心监护有异常者酌情注意复查，当天或第二天早上执行。每周至少测三次尿酮（尿常规）情况。每周至沙复查一次 B 超，以了解胎儿及羊水等情况。每周复查一次血常规、凝血四项、肝功、生化、电解质情况，心功和血脂酌情复查。糖化血红蛋白应 1-2 个月（6 周）复查一次（正常值 4-6%）。【饮食、胰岛素使用原则】1、饮食控制原则为：少量、多餐。每日分 5-6 餐，淀粉及碳水化合物相对减少，增加蛋白及脂肪类摄入，其中碳水化合物占 50-55，蛋白质 25，脂肪 20-25。早餐占 10%-20%，午餐占 20%-3

5、0%，晚餐占 30%，各种加餐占 30%，特别应注意睡前加餐可减少夜间低血糖的发生。控制 3-5 日后收住院测定 24 小时血糖（血糖轮廓试验）和相应尿酮体（尿常规），严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。2、胰岛素使用原则（1）指征：经正规饮食控制后，空腹血糖5.8mmol/L，或餐后血糖6.7mmol/L，或经饮食控制后未能达到以下血糖控制标准。血糖控制标准时间 血糖（mmol/L） 血糖（mg/dl）空腹 3.3-5.6 60-100餐后 2 小时 4.4-6.7 80-120夜间 4.4-6.7 80-120餐前 30 分钟 3.3-5.8 60-105死胎、死产史或合并妊娠期

6、高血压疾病。病情严重，严格控制饮食后出现尿酮体，只有应用胰岛素才能摄入足够食物者。出现内外科并发症（如感染）或因种种原因，使机体处于应激而使血糖升高者。糖尿病 White 分类 A2-R 级。妊娠合并糖尿病 White 分类White 分类 起病年龄（岁）病程 血糖或系统合并症A1 经饮食控制后空腹5.8mmol/L，餐后6.7mmol/L妊娠期糖尿病（GDM）A 级A2 经饮食控制后空腹5.8mmol/L，餐后6.7mmol/LB 级 20 岁后 10 年C 级 10-19 岁 10-19 年D 级 10 岁前 20 年 合并单纯视网膜病F 级 糖尿病肾病R 级 眼底有增生性视网膜病变或玻璃

7、体出血H 级 冠状动脉粥样硬化性心脏病T 级 有肾移植史4、胰岛素使用治疗方案及选择胰岛素制剂的特点胰岛素种类 起效时间（小时）峰值（小时） 持续时间（小时）短效（RPH）普通胰岛素0.5-1 2-3 3-6中效（NPH）低精蛋白胰岛素2-4 7-8 10-12大多数患者每日三餐前均需注射短效胰岛素以控制餐后血糖。（1）基础胰岛素治疗：指证为空腹血糖水平高，尤其是早餐前空腹血糖水平高孕妇，方法为睡前皮下注射中效胰岛素（RPH）制剂。（2）餐前短效胰岛素治疗：指证为空腹血糖水平正常，尤其是早餐前空腹血糖正常，而仅为餐后血糖升高的孕妇，方法为短效胰岛素三餐前 30 分钟注射，即R-R-R，分别控制

8、三餐后血糖水平。（3）四次胰岛素注射替代治疗方案：即 R-R-R-NPH，为胰岛素强化治疗方案中最普通的一中方案，方法为其三餐前皮下注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。（4）五次胰岛素注射替代治疗方案：即 R-NPH-R-R-NPH，五次胰岛素注射是强化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式的最理想方案。方法为两次 NPH 注射分别在8：00 左右及睡前 22:00 左右。其中早晨 8:00 左右注射的 NPH 用以弥补前一日睡前注射的 NPH 及当日午餐前注射的 R 都在当日晚餐前作用消失而导致的晚餐前基础胰岛素缺乏区。适应症为妊娠期内胰岛素功能非常差，即血糖波动大的脆性糖尿病患者。5、具体方法：（1

9、）一般两次 NPH 的量约占全日胰岛素替代治疗量的 30%-50% 。（2）余 50%-70%的胰岛素用量由三餐前及合理分配，具体应根据三餐用餐及餐后血糖适量调整。建议胰岛素用量及计算方法孕周 胰岛素用量（U/kg）6-18 0.618-26 0.726-36 0.836-40 0.9-1.0计算体内多余葡萄糖：体内多余葡萄糖（mg）=（所得血糖值 mg-100）10标准体重（kg）0.6，再按每 2g 葡萄糖需 1U 胰岛素计算，另：1mmol/L18=mg/dl，标准体重，若身高165cm，标准体重（kg）=身高（cm）-105，身高165cm，标准体重（kg）=身高（cm）-100。初始

10、剂量为 0.3-0.8U/kg.d，用总量的 1/3 作为试探量，宁小勿大。（3）预混胰岛素用法：建议使用 30%中效预混胰岛素（70R），用法：2/3 用量用于早餐前，1/3 用于晚餐前，建议用于早中孕期，晚孕期不建议使用。（4）每次调整后观察 2-3 天，判断疗效，每次调整剂量的幅度为 10-20%，即每次增减 2-4U 为宜。（5）注射部位的选择：常用注射部位用：上臂外侧、腹部（脐周与腰部）、大腿外侧、臀部外上 1/4（即肌注部位）。吸收速率，由快到慢：腹部上臂大腿臀部。原则：可按照选左右对称的部位轮流注射，多次同一部位注射可造成皮下组织萎缩，药物吸收不良，注意轮换。(6)药物影响：升血

11、糖的药物：糖皮质激素（地塞米松类等）、沙丁胺醇（舒喘灵）、利托君（羟苄羟麻黄碱，安宝），噻嗪类利尿剂如双氢克尿噻、袢利尿剂如呋塞米（速尿），以及硫酸普拉酮钠（普贝生）。使用上述药物时，应密切监测血糖。根据血糖升高的情况相应增加胰岛素的使用剂量，停用上述药物后要相应减少胰岛素的剂量。5、产程中及产后胰岛素的使用。（1）控制血糖在 4.4-6.7mmol/L（80-120mg/dL），每 2 小时测定血糖。小剂量短效胰岛素在产程中持续点滴应用血糖（mmol/L） 血糖（mg/dL） 胰岛素量 U/h 点滴液体（125ml/h）5.6 100 0 5%葡糖糖盐水5.6 100-140 1.0 5%葡

12、糖糖盐水7.8 140-180 1.5 生理盐水10 180-220 2.0 生理盐水12.2 220 2.5 生理盐水临嘱：测血糖 Q2h 次5%葡萄糖注射液 500ml ivdrip（4 小时完）或 0.9%氯化钠注射液 500ml ivdr必要时0.9%氯化钠注射液 20ml短效胰岛素 20Uiv （1-5U/h） （视血糖调速）ip（4 小时完）或（产后亦可使用）5%葡糖糖注射液 500ml短效胰岛素针 4Uivdrip（4 小时完）产后胰岛素用量减至原来的 1/3-1/2 或不用，产后常规应用抗生素预防感染。6、围手术期处理基本与分娩相同，但因禁食，应在术前半小时测血糖 1 次，手术

13、时间超过2 小时应加测血糖 1 次。术后医嘱（长嘱）同其他常规医嘱测三餐前半小时，三餐后 2 小时及 22时微机血糖术前医嘱（临嘱）拟 时送手术室行剖宫产术术前备皮更衣备交叉配血停留尿管Luminal 0.1 术前 30 分钟肌注抗生素带手术室出台后使用林格氏注射液 500ml 静滴术前 30 分钟测微机血糖 1 次（临嘱）5%葡糖糖注射液 500ml短效胰岛素针 4Uivdrip（4 小时完）输葡糖糖液一半测微机血糖 1 次输完葡糖糖液测微机血糖 1 次【糖尿病患者孕前咨询】1、糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白(HbA1C)，确定糖尿病的分级

14、，决定能否妊娠。2、糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。3、糖尿病肾病者，如果 24 h 尿蛋白定量13.9mmolL(250 mgd1)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时 46 U 的速度持续静脉微量泵推注，每 12 h 检查 1 次血糖及酮体；血糖低于 139 mmolL(250 msd1)时，应用 5 的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按 23 g 葡萄糖加入 1 U胰岛素)持续静点，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。