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1、模板工程及支撑体系安全旁站监理记录表工程名称： 编号：日期： 月 日至 年 月 日天气及气温： 工程地点： 旁站监理的部位或工序： 旁站时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分一、作业前检查1、施工方案是否按规定程序进行编审：是 否；超过一定规模的危险性较大的施工方案是否通过专家 论 证 及 总 监 审 批 ：是 否；2、施工机械及性能： 3、现场施工人员：技工 人，质量管理 人，安全管理 人，其它 人 ；挂牌上岗一类 人，二类 人，三类 人；无牌 人。4、质量员到岗情况：是 否；测量员到岗情况：是 否；安全员到岗情况：是 否；5、现场安全交底和落实情况：是否有作业指导书：是 否；作业指导书是
2、否进行差异化分析：是 否；是否有安全施工作业票和差异措施补充：是 否；是否进行作业指导书和安全施工作业票交底和“三查” 、 “三交”：是 否；是否按照施工作业票落实安全措施：是 否；是否有作业指导书小看板：是 否；6、个人防护用品使用情况：安全帽：是 否；劳保服：是 否；劳保鞋：是 否；二、现场作业过程情况1、是否按施工作业指导书（或施工方案）进行操作：_2、人员、设备否作业是否正常：_3、特殊情况的处理：_4、其它：_发现问题： 处理意见： 备注： 施工项目部: 现场负责人（签字）： 现场安全员（签字）： 年 月 日监理项目部： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 模板工程及支撑体系安全旁站
3、监理检查明细（本页打印在背面）一、适用范围说明1、危险性较大的模板工程及支撑体系、各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。、混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上；搭设跨度 10m 及以上；施工总荷载 10kN/m2及以上；集中线荷载 15kN/m2及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。2、超过一定规模的危险性较大的模板工程及支撑体系、工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。、混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上，施工总荷载 15kN/m2及以上；集中线荷载
4、20kN/m2及以上。、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700Kg 以上。二、检查内容1.支模应按规定的作业程序进行，边安装边支撑固定 2.支设悬挑形式的模板时，应有稳固的立足点 ；支设临空构筑物模板时，应搭设支架或脚手架 3.对于上方施工可能坠落物件的通道口；在其受影响的范围内，应搭设顶部能防止穿透的双层防护廊 5.模板的支柱、纵横向水平杆、剪刀撑等必须按设计的规定布置 6.安装上层模板时，下层楼板结构必须已达到能承受上层模板、支撑系统和新浇筑混凝土的重量的强度 7.安装或拆除模板时，高度超过 3.5m 时，应搭设脚手架及工作平台 8.模板的预留孔洞、电梯井口等
5、处必须加盖或设置防护栏以及必要时应在洞口处设置安全网 9.登高作业时，操作人员必须系好安全带；严禁在同一垂直面上装拆模板 10.连接件必须放在箱盒或工具袋中；扳手等各类工具必须系挂在身上或置放于工具袋内 11.作业人员不准站在柱模板上操作和在梁底模上行走，不允许利用拉杆、支撑攀登上下 12.组合钢模板安装及拆除时，钢模板应随装、拆随转运，不得堆放在脚手板上 13.拆模时，混凝土必须满足所需强度的要求，经确认已达拆模强度时方可拆除 14.拆模时应按后支先拆、先撑后拆的原则进行，先拆非承重部位，后拆承重部位 15.严禁将支柱全部拆除后，一次性成片拉拽撬落模板 16.钢模板部件拆除后，临时堆放处离楼层边沿不应小于 1m，堆放高度不得超过 1m 17.在钢模板上加设的电线和使用的电动工具，必须采用安全电压或采取其他有效的防触电安全措施 18.在架空线路下安、拆模板时，吊臂、吊物、外脚手架及人员等与架空线路的安全距离必须满足要求
