白癜风常用疗法与评价

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1、白癜风常用疗法与评价空军总医院皮肤科 赵广 写在课前的话白癜风是一种原发性、局限性或泛发性的皮肤色素脱失症，是由于皮肤和毛囊的黑素细胞内酪氨酸系统的功能减退、丧失而引起，病因不清，可能与遗传、自身免疫、神经精神化学等因素有关的获得性色素脱失性皮肤病，易诊断难治疗疾病。本病治疗相对困难，目前尚无特效治疗方法。近年来一些新的药物、新技术的出现，给白癜风的治疗带来了新的措施。一、 概述（一）概念 白癜风是一种常见的色素减退性皮肤病，表现为局部或泛发性色素脱失。本病的确切发病原因不清，主要有自身免疫、黑素细胞自身破坏、神经化学因子等学说，精神因素及局部损伤为可能的诱因。 （二）白癜风病理机制目前，白癜

2、风的病理机制有几个方面的学说：遗传学说（国内 4.9%15.6%，国外18.75%38%）、自身免疫学说、黑素细胞自毁学说、神经化学因子学说、酪氨酸活性异常、微量元素缺乏等。但是具体的病历机制还不是特别清楚，可能与遗传、自身免疫等因素有关。 （三）临床诊断标准 通常在儿童期或青年期发病，表现为大小和形状各异的脱色性白斑，周围颜色正常或有色素增加。皮损好发部位为面部、颈部、手背和躯干；腔口粘膜及周围皮肤也易受侵犯，如眼、鼻、口、耳、乳头、脐、阴茎、女阴和肛门；亦常见于外伤部位；白斑部位的毛发通常也变白。应排除炎症后色素减退斑、斑驳病、特发性色素减退斑、白色糠疹、无色素痣和贫血痣等皮肤病。wood

3、 灯下白斑区见亮白色荧光。（四）临床分型分期1.分型 白癜风临床分二型：寻常型及节段型。其中，寻常型分为四型：局限性：局限于某一部位皮肤或粘膜，皮损面积50%。面积的计算方法，一般认为手掌面积为体表面积的 1%。 白癜风的临床分型分期及疗效判定？白癜风的诊断及治疗措施？二、判断标准（一）判定标准参考 VIDA 评分法，即白癜风疾病活动性评分。 最近 6 周内出现新皮损或原皮损扩大（+4 分）； 最近 3 月内出现新皮损或原皮损扩大（+3 分）； 最近 6 月内出现新皮损或原皮损扩大（+2 分）； 最近 1 年内出现新皮损或原皮损扩大（+1 分）； 至少 1 年内稳定（0 分）； 至少 1 年内

4、稳定且有自发色素再生（-1 分）。 总分1 分为稳定期；总分1 分即为进展期，总分4 分为快速进展期。进展期易发生同形反应。 （二）判定标准参考 Woods 灯开始在自然光下观察皮损，然后与 Woods 灯下的白斑进行比较。一般，Woods 灯下面积大于自然光下面积为进展期； Woods 灯下面积大于等于自然光下面积为稳定期； Woods灯下面积小于自然光下面积为复色期。 以下对白癜风的临床分型描述错误的是：A. 局限性白癜风患者白斑局限于某一部位皮肤或粘膜，皮损面积1%B. 白癜风临床分二型：寻常型及节段型C. 散在性白癜风患者，白斑多相互融合成不规则大片，有时仅残留小片岛屿状正常肤色。皮损

5、面积 50%D. 节段型的白斑主要为一片或数片，沿某一皮神经节段支配的皮肤区域走向分布，一般为单侧性分布正确答案：C解析：散在性白癜风患者白斑散在、多发白斑，累及多个部位，皮损面 积50%；泛发性多由散在型发展而来，白斑多相互融合成不规则大片，有时仅残留小片岛屿状正常肤色。皮损面积 50%。因此选项 C 错误。三、 白癜风的治疗（一）白癜风治疗的主要目的 白癜风治疗的主要目的为使白斑复色和稳定疾病的活动进展。 （二）疗效标准 无效：白斑无色素再生或范围扩大；好转：白斑部分消退或缩小；显效：白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积占皮损面积50%；痊愈：白斑全部消退，恢复正常肤色。 （三）治疗措施

6、选择应考虑的因素 治疗措施选择时，应考虑以下因素：患者的年龄，治疗效果儿童好于成人好于老人；病期和型别的不同疗效有差异；部位及面积，面部好于躯干好于四肢好于手足；面积越大疗效越差；疾病可能的诱发因素，如外伤、日光等；患者的精神状况及生活习惯。（四）治疗原则 稳定期可以选用局部用光敏剂、局部用维生素 D3 衍生物、局部热疗、光疗或激光、局部用免疫调节剂、中医中药、自体表皮移植及自体黑色素细胞移植、心理咨询、脱色素治疗。进展期可以选用局部用光敏剂、局部用维生素 D3 衍生物、光疗或激光、局部免疫调节剂、系统免疫调节剂、局部糖皮质激素、系统使用皮质激素、局部热疗、中医中药、遮盖剂（对面部皮损经治疗效

7、果不好者可使用遮盖剂）、心理咨询。 四、治疗方法及药物（一）光敏剂 外用 0.10.2%甲氧沙林液（补骨脂素）、复方卡力孜然酊、煤焦油制剂等；系统用甲氧沙林片（10 mg/片）或补骨脂注射液（2 ml/支）；中药光敏药，包括白芷、独活、苍术、虎仗、沙参、补骨脂、麦冬、茜草根等。 （二）维生素 D3 衍生物维生素 D3 衍生物目前主要有钙泊三醇、他卡西醇。VD3 类衍生物治疗白癜风的作用机理是提高酪氨酸酶的活性，上调神经生长因子的（NGF）的 mRNA 的合成，上调 cKit 基因的表达，调节角质形成细胞的分化。 （三）光疗光疗（308-311/PUVA）是治疗白癜风的主要方法。经典光疗为 8-

8、MOP 外用或口服结合 UVA 照射。照光前服 8-MOP 0.3 mg0.6 mg/kg 顿服，隔日或每周二次，1.5 h2 h 后照光，从 15 min 始，最长30 min。毒副反应有皮肤色素沉着，光毒反应，红斑、肿胀，起疱，瘙痒等；其他：头晕、甲下出血、甲板压痛、皮肤老化、白内障、致畸。禁用于妊娠期、哺乳期妇女，糖尿病、肝肾功能不好者，及白内障，光敏者，皮肤癌，外阴部位，对补骨脂素过敏或不耐受者。 目前，较多用局部光疗，用窄谱 UVB、308 准分子激光，高能紫外光等。治疗方法：窄谱 UVB 每周治疗 23 次，治疗前测定最小红斑量，起始剂量为最小红斑量的 70%，以后每次增加 101

9、5%，直至淡红斑出现。 也可以全身光疗。适用于年龄9 岁，白斑累及面积20%的患者。对年龄9 岁，皮损泛发的进展儿童也可应用。窄谱 UVB 比 PUVA 优点：治疗方便，治疗后眼睛不需要遮光保护，无 8-MOP 的头痛恶心等副作用，光毒性反应少。对窄谱 UVB 治疗无效的患者，可选用PUVA 治疗。窄谱 UVB 治疗总次数不得超过 400 次。总剂量不得超过 3000 J/cm2。部分患者对窄谱 UVB 可产生光耐受性，治疗次数及疗程视个体光耐受性而定（继续光疗色素岛面积不再增加考虑产生光耐受）。可休息 12 月后继续治疗。 （四）免疫调节剂免疫调节剂外用的有他可莫司、吡美莫司等治疗白癜风的疗

10、效较好，他可莫司对面部的皮损有较好的疗效，对肢端和躯干的疗效相对较差。系统使用免疫调节剂有转移因子、胸腺肽、螺旋藻、维生素 B2 等，这些药对白癜风的疗效需做研究。 （五）糖皮质激素 系统用糖皮质激素治疗白癜风，病例选择有一定的使用范围，适用于炎症或免疫反应引发的白癜风；进展期、应激状态、泛发性白斑；伴发自体免疫性疾病者；其它治疗药物无效者。剂量：强的松 15 mg/日（0.3 mg/kg/d），连服 1.53 m，无效中止。见效后每24 W 递减 5 mg，至隔日 1 片，维 持 36 m。总疗程 613m，多为 49 m。局部外用糖皮质激素治疗白癜风注意选择适当药物、剂型与涂药部位及年龄因

11、素，宜用于小面积（10%体表面积）、进展期白斑，面部及黏膜部位选用弱效的软性激素：如氟替卡松、糠酸莫米松等。其它部位选用中强效，如 0.05%卤美他松软膏等。幼小儿童选弱至中效，年长儿童及成人可用强效。糖皮质激素治疗白癜风的副作用：眼周涂药有诱发眼内压增高和青光眼危险；腋、乳房、腹股沟及关节伸展部位，包括脊柱两侧，易发生膨胀、萎缩纹；注意经皮吸收引致肥胖、高血压、溃疡病、糖尿病等全身反应；Garruthers 观察到每周涂用 0.05%丙酸氯倍他索霜或软膏会抑制 HPA 轴。间隙用药或与他类外用药轮流使用以减少副反应。糖皮质激素疗法的疗效评价。系统用药有效 74%90%，显效 27.5%50%

12、；局部外用有效率 56%90%，显效率 20%60%。疗效与白癜风型别、病期、病程、部位及年龄有关。 关于白癜风的用药错误的说法是：A. 可以外用 0.51.0%甲氧沙林液B. 免疫调节剂他可莫司、吡美莫司外用C. 经典光疗照光前服 8-MOP 0.3 mg0.6 mg/kg 顿服D. VD3 类衍生物治疗白癜风的作用机理是提高酪氨酸酶的活性正确答案：A解析：外用 0.10.2%甲氧沙林液，所以选项 A 错误。（六）中医中药1.辨病指导辩证 白癜风形成与之相对应的四个主要证型：风湿郁热证、气滞血瘀证、肝肾不足证、脾胃虚弱证。进展期以风为主要辨证方法，治则：理气活血祛风。稳定期以肝肾不足为主要辨

13、证方法，兼顾心脾二脏，治则：滋补肝肾，活血祛风。 2.病因病机 有精神因素侧重于心、肝辩证，如肝郁气滞证等；有内分泌因素多加经络辩证，侧重于调理冲任二脉，如冲任不调证等；有季节影响因素（包括阳光暴晒等），侧重于外因辨证，注意审证求因；年龄因素，儿童则侧重于调节脾胃，老人则侧重用于调理肝肾。根据部位选择相应引经药。 疏肝解郁、活血祛风，滋肝补肾可选用柴胡疏肝饮、桃红四物汤，逍遥散、左归丸、六味地黄丸等；调整免疫，过氧化物岐化酶与滋肝补肾药都有一定疗效。3.中药治疗白癜风方剂 （1）进行期：何首乌 15g 黄芪（生）1520g 丹 参 15g防 风 15g 当 归 10g 白 芷 10g 补骨脂

14、10g 加减药有：女贞子 15g 菟丝子 15g 白 术 10g 柴 胡 10g 郁 金 10g 甘 草 10g 白花蛇舌草 15g （2）稳定期：沙 苑 子 15g 女 贞 子 15g 白 蒺 藜 15g 赤（白）芍 10g 川 芎 10g 地黄（生熟均可）10g 香 附 10g 桂 枝 6g 鸡 血 藤 30g 加减药有：覆盆子 10g 枸杞子 10g 黑芝麻 15g （3）经验方： 黄芪（生）15g 防 风 10g 白 芷 6g 补 骨 脂 8g 女 贞 子 10g 白 术 10g炙 甘 草 6g 蒺 藜 9g 黑芝麻 15g 当 归 10g 丹 参 10g 旱莲草 10 g （七）热疗

15、1.局部热疗：热水 4042 度，12 次/日 2.中药热疗：中药水煎局部热敷，12 次/日。中药方：沙苑子 30 白蒺藜 30 川芎20g 桂枝 12g 鸡血藤 50g。3.热疗加光疗：热疗后光疗（UVB），2 次/周 （八）自体表皮移植及自体黑色素细胞移植 1.自体表皮移植方法 包括：全厚层钻孔移植、薄层削片移植、单株毛囊移植、发疱移植、皮肤磨削术。 2.移植指征 暴露部位小面积完全性白斑；药治效差稳定期不完全白斑；病人要求极为迫切；无疤痕体质 3.自体表皮(发疱)移植疗效评估 疗效与型别有关，静止节段预期治愈达 95%局限性静止泛发治愈率 48%。存在问题：局部残留鹅卵石样外观；供皮区色

16、沉或脱色，或轻微疤痕形成；MC、KC 与 LC 均有异常，进展期更为明显；临床“正常”的皮肤可能处于临床前或亚临床状态。 （九）脱色素治疗 常用脱色剂：20%莫诺苯腙（氢醌单苯醚），每日 2 次，连用 36 周；也可用 20%4-甲氧基苯酚霜（对苯二酚单甲醚） 。适用于面部大面积白斑中残留小片色素岛而又放弃其它治疗者；或泛发性白斑面积80%者。不良反应有皮炎、瘙痒、干燥或四肢远端与毛发脱色，偶可抑制淋巴增生反应。（十）遮盖疗法又称美容疗法，主要是用含染料的化妆品涂搽白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。 （十一）基因（生物）疗法基因（生物）疗法有抗干扰素- 抗体、合成的促黑素肽、基因和组织工程治疗白癜风的研究等。其中，基因和组织工程治疗白癜风是激活 MC 干细胞并促进其转移，通过调控MC 和 KC 之间的作用，调节 MC 生长、增殖和产生黑素。 随着白癜风研究的不断深入，治疗方法不断增多,疗效也不断提高，但至今仍没有一种能治愈白癫风的