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1、1附件一：核建设项目竣工环境保护验收申请报告(编制环境影响报告书的项目)项 目 名 称建设单位(盖章) 建 设 地 点项目负责人 联 系 电 话邮 政 编 码E-mail 地址 收到验收报告日期环 保 部 门填 写 编 号国家环境保护总局制2说 明1 本验收申请报告根据建设项目竣工环境保护验收管理办法（国家环境保护总局令第 13 号）制定。2 本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设单位按要求填写。3 表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。4 在封面页上建设单位需加盖公章。5 本报告属国家级审批的项目一式 6 份，属省级审批的项目一式 5 份
2、。6 本报告主送负责建设项目竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。 7、 核 建 设 项 目 是 核 设 施 建 设 项 目 和 核 技 术 应 用 建 设 项 目 的 统 称，其 环 境 影 响 报 告 书 由 国 家 环 境 保 护 行 政 主 管 部 门 或 省 级环 境 保 护 行 政 主 管 部 门 审 批 。处 理 放 射 性 伴 生 矿 的 建 设 项目 不 属 于 核 建 设 项 目 ，该 类 建 设 项 目 竣 工 环 境 保 护 验 收 可参 照 使 用 本 格 式 ，但 不 填 写 只 有 核 建 设 项 目 才 需 填 写 的 内容 。8
3、、若 验 收 涉 及 保 密 项 目 ，必 须 遵 守 相 应 的 保 密 规 定 。3表 1建 设 项 目 名 称行业主管部门 行业类别建设项目性质 新建，改扩建，技改，迁建（示以）环境影响报告书审批机关、时间及批准文号审批机关：审批时间：批准文号：初步设计审批机关、批准时间及批准文号审批机关：审批时间：批准文号：投资总概算 万元 其中环保投资 万元实际总投资 万元 其中环保投资 万元废水处理投资 万元 废气处理投资 万元噪声处理投资 万元 固废处理投资 万元生态、绿化投资 万元 其他处理投资 万元环境影响报告书编制单位环境保护设施设计单位环境保护设施施工单位环境保护验收监测单位建设项目开工
4、日期（年、月、日）建设项目投入试运行日期（年、月、日）年运行时间（小时）注：环境保护投资包括绿化投资。4表 2工程内容及建设规模：主要产品名称及年产量（对于核燃料加工和铀矿冶，分别按设计生产能力和实际生产能力填写；对于核电站填年发电量；研究堆填写运行时间；对于同位素生产堆，填写运行时间和生产同位素的总活度；对于废物处理设施填写运行时间（小时数）和废物处理量；对于放射性伴生矿，填写主要产品名称及年产量，使用常用计量单位）：主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、天然气与煤含厂区生活及供暖， 需求量的单位依常用单位）5表 3主要生产工艺及污染物产出流程图（方框图）：6表 4主要污染物处理流程图（方框
5、图）：7表 5 废水处理设施及总排出口一览表废水处理能力（吨/日）监测结果（放射性物质以比活度 Bq/l、非放物质以浓度 mg/l 表示）废水处理设施名称废水量（吨/日）设计 实际处理方法投资(万元)污染物名称 处理前 处理后处理效率执行标准排放去向备注总排放口_ _ _ _8表 6 废气处理设施一览表废气处理能力(Nm3/a)监测结果(Bq/m3)废气处理设施名称废气量(Nm3/a)设计 实际处理方法投资(万元)污染物 处理前 处理后处理效率执行标准排气筒高度(m)备注总排气烟囱(若有 )_ _ _9表 7 噪 声产生噪声装置 治 理 措 施 投资(万元)厂界噪声监测点编号监测结果dB(A)
6、扣除背景干扰噪声dB(A)厂界噪声排放标准主要敏感目标监测点编号该点距厂界距离（米）监测结果dB(A)环境噪声标准注:厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果(可附监测布点图)，如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。10表 8固体废弃物名称产生量（m 3/a或 t/a）比放射性（Bq/m 3或Bq/Kg）处理情况 投资(万元) 备注总计综合利用情况: 11表 9序号 其它污染 物名称 排放量 处理 方法 监测 结果 执行标准 备注绿化和生态恢复措施及恢复情况:注：本表中的单位使用常用单位。12表 10环保设施工程质量评价环保管理制度、人员定岗情况监测管理制度、手段及人员配置13表 11尚未完成的环保措施及存在问题：结论和承诺(重要的承诺需另行文，在此注明文件标题及文号)：14表 12 验收组（委员会）验收意见：验收组长（签字）年 月 日15表 13 验收组成员名单序号 姓名 单 位 职务/职称 签名1、组长2、副组长34567891011121314151616表 14建设项目行业主管部门意见:(公章)经办人(签字): 年 月 日 负责人（签字） 年 月 日下一级环境保行政主管部门意见:(公章)负责人（签字） 年 月 日 经办人(签字): 年 月 日17表 15负责验收的环境保护行政主管部门意见:环核验 号(公章)负责人（签字） 年 月 日 经办人(签字) 年 月 日
