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1、19护理计划与实施 成人（外科）单元个案护理报告Part I患者姓名缩写: YXQ 年龄: 83 性别: 女体重: 51kg 身高:155 cm 体重指数 : 21饮食（医嘱）: 糖尿病饮食 护理级别（医嘱）: 二级护理主诉：左髋疼痛半年有余现病史：患者于 2010/10/4 因做股骨颈骨折在我院行左股骨颈闭合复位空心钉内固定术，术后恢复良好，一年前曾自觉左股骨颈疼痛且行动不便；2012/3/6 于门诊拍 X 线片示左股骨颈骨折端对位线良好，无明 显错位，但左股骨头明显变扁且密度不均；最后以“左股骨颈骨折并左股骨头缺血性坏死”收入我科。2012/3/15 于我科行左髋关节置换术，术后人工髋关节
2、位置及结构等未见异常。既往史(日期): 1 高血压 20 余年2 糖尿病 10 余年3 早搏，房颤 4 慢性肺炎家族史: 暂无Part 2 身体评估生命体征(时间 2012/3/21 ):体温 36.7 脉搏 76 次/分 呼吸 19 次/ 分 血压 110/77mmhg（以下各个类别记下任何异常，如无异常可以在项目后的括号中打勾): 一般整体外观（ ）: 仰卧位（躯体制动） ，头发花白，面色略黄，嘴唇红润皮肤（ ）: 脸部皮肤干黄，躯干和上肢皮肤白皙润泽但弹性较差，双下肢仍有轻微凹陷xing 性水肿头颈部，包括眼、耳、鼻（ ）: 头颈部可适当活动，患者自述眼部干涩且视力模糊，鼻子呼吸不畅呼吸
3、系统（ ）: 1 呼吸不畅，常感胸闷不适及心慌气短2 入院以来频发干咳20心血管系统（ ）: 1 冠心病2 心律失常，主要为早搏和房颤神经系统（ ）:腹部（ ）: 1 皮肤完整，无疤痕，无皮疹和色素沉着，未见腹壁静脉2 腹部叩诊鼓音，无压痛，未触及肿块胃肠道（ ）淋巴系统（ ）:肌肉、骨骼系统（ ）: 1 肌肉松弛2 骨骼僵硬且活动功能障碍泌尿生殖系统（ ）:行为和精神（ ）: Part 3 各项检查结果及临床意义 ： 1 髋部 X 线摄片：左侧股骨颈骨皮质连续性中断，见一透亮线影，余骨盆所组成诸骨形态规整，骨皮质连续，骨小梁排列整齐，未见明显骨质增生和破坏。两侧髋关节、骶骼关节在位，关节面光
4、整；提示左股骨颈骨折2 骨扫描： 患 侧 股 骨 头 区 放 射 性 减 少 ， 出 现 “炸 面 圈 ”样 改 变 ； 提 示 股 骨 头 缺 血 性 坏 死21Part 4 目前用药 药物（商品名、药品名）剂量、剂型途径、次数药物类别和作用 用药原因 主要副作用 护理注意事项 苯海拉明 10mg 注射剂静注 Q.D.抗组胺药对中枢神经有较强的抑制作用（镇 静 ， 镇 咳 ）术 前 给 药 ， 镇 静 嗜 睡 、 注 意 力 不 集 中 、疲 乏 、 头 晕 、 头 昏 、共 济 失 调 、 恶 心 、 呕吐 、 食 欲 不 振 、 口 干等 。1.本 品 可 短 暂 影 响 巴比 妥 类
5、药 和 磺 胺 醋 酰钠 等 的 吸 收 。 2.和 对 氨 基 水 杨 酸 钠同 用 可 降 低 后 者 血 药浓 度 。 3.可 增 强 中 枢 神 经 抑制 药 的 作 用 。辅酶 Q10 2mL 注射剂静注 Q.D抗氧化剂增强能量，延缓衰老，保护心脏高龄心脏病患者，需行股骨头置换术可 出 现 恶 心 、 胃 部不 适 、 食 欲 减 退 ， 但不 必 停 药 。 偶 见 荨 麻疹 及 一 过 性 心 悸 。遮 光锋替新 1g 注射剂静注 Bid.头孢类用于治疗敏感菌所致的感染（此处主要用于术后预防感染）术后给药，预防感染 偶 见 过 敏 反 应 、 胃肠 道 反 应 、 血 象 改变
6、及 一 过 性 血 清 氨基 转 移 酶 升 高 。 可致 肠 道 菌 群 改 变 ，造 成 维 生 素 B 和 K缺 乏 。1 交 叉 过 敏 反 应 （ 对青 霉 素 过 敏 病 人 不 宜 再选 用 ） 。 2 有 胃 肠 道 疾 病 史 者 应慎 用 。3 肾 功 能 不 全 者 应 减 量并 慎 用 。4 若 有 严 重 血 象 改 变 ，应 立 即 停 药 。特布他林 0.5mg 吸入剂雾化吸入 Bid.2-受 体 激 动 剂用 于 治 疗 支 气 管 哮 喘 ，喘 息 性 支 气 管 炎 ， 肺 气肿患 者 频 发 干 咳 ， 且 呼 吸不 顺 畅少 数 人 可 出 现 口 干
7、、鼻 塞 、 轻 度 胸 闷 、 嗜睡 及 手 指 震 颤 等 ， 个别 人 可 有 心 悸 、 头 痛等 症 状1. 心 肌 功 能 严 重 损伤 者 禁 用 。2. 高 血 压 、 冠 心 病 、甲 亢 、 糖 尿 病 患者 和 孕 妇 慎 用 。22Part 5 护理计划：主要护理问题及其护理措施护理问题（含时间、依据）护理目标（短期，长期）护理措施 护理评价（动态评价）1、潜在并发症：骨折移位。2012/3/211.短期目标：维持骨折处的功能位2.长期目标：骨折愈合，恢复正常生理功能（1）患肢制动、矫正鞋固定：卧床时两腿之间及患侧大腿下各放一枕头，使患肢呈外展中立位。（2）卧硬板床：经
8、医师允许后取患肢侧卧位；更换体位时，避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。（3）保持适当的体位，防止骨折移位。患者能积极主动的配合医务人员的工作，近期恢复较好2、躯体活动障碍 与骨折有关。2012/3/221.近期目标。家属和病人掌握功能锻炼方法2.远期目标。肢体可正常活动（1）练习股四头肌的等长舒缩：指导进行患肢股四头肌的等长舒缩、距小腿关节屈伸及足部活动。每天多次，每次520 分钟，以防止下肢深静脉栓塞、肌萎缩和关节僵硬。锻炼后注意评估患肢的感觉、运动、温度、色泽及有无疼痛和水肿。（2）指导病人进行双上肢及健侧下肢的全范围关节活动和功能锻炼。（3）髋关节功能锻炼：行人工全髋关节置换术 1 周后，帮助病人坐在床边进行髋关节功能锻炼，动作应缓慢，活动范围由小到大，活动幅度和力量逐渐加大。（4）转移和行走训练。患者已较好的掌握功能锻炼方法，且主动进行功能锻炼3、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。2012/3/221.短期目标：防止皮肤受损2长期目标：尽可能皮肤恢复原样（1）每 2 小时翻身一次，保持床铺清洁、干燥和平整。预防压疮（2）定时协助病人更换体位，按时按摩受压部位和皮肤护理。患者能按时翻身并接受按摩，且能保持良好的个人卫生学生得分_ 指导教师签名：_
