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1、压疮护理新进展佛山市第一人民医院ICU李杏崧 主要内容1 对压疮的理解2 压疮发生主要原因3 各期压疮的处理4 压疮的预防对压疮的理解1 有文献报道，一般医院压疮发生率为2.5%-8.8%，高达11.6%。脊椎损伤患者发生率在25%-85%，且8%与死亡有关。老年住院患者发生率为 10%-25%，昏迷、截瘫的病人的发2 生率为24%-48%，神经科慢性病其发生率大30%-60%3 基础护理质量的重要衡量指标，也是ICU 质量指标之一，护理工作的难题。对压疮的理解国外：压疮是可以预防的，但非全部，若入院时局部组织已经有不可逆的损伤，24-48 小时就可发生压疮。护理不当可发生压疮，但不能把所有压
2、疮都归于护理不当。对压疮的理解卧床病人常见部位：坐骨 （8 %）骶尾骨（36.9%）足跟（30.3%）外踝（6.1% ）髂前上棘（ 5.1%）正常的毛细血管内压力为1230mmHg当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力3035mmHg，持续24h,即可引起压疮。危 险 部 位80的压疮发生于骶尾部和足跟部对压疮的理解压疮的命名及分期发展NPUAP 2014分期可疑深部组织损伤1期2期3期4期不可分期褥疮 压疮或压力性溃疡 压力性损伤对压疮的理解压疮分期持续的指压不 指压不变 部分皮层 全层皮变白，颜色为 白红斑 缺失伴真 全层皮肤缺失 肤和组深红色，栗色 皮层暴露织缺
3、失或紫色全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖对压疮的理解伤口的测量对压疮的理解2014版国际压疮指南增加压疮发生率与盛行率 预防性皮肤保护 压疮预防的新兴疗法 局部微环境管理 关注医疗器械相关压疮 关注足跟部压疮 关注生物膜的处理 压疮发生高危人群修正国际通用指南再次明确“预防是最好的治疗”压疮发生主要原因高危因素 高危人群 高发部位脊髓损伤患者、老年人压力、剪切力和摩擦ICU患者、手术患者力、潮湿、局部皮温营养不良患者、肥胖患升高、营养不良、运者、严重认知功能障碍动障碍体位受限、手患者等、术时间、高龄、吸烟临床护理人员对于上述使用医疗器械、合并高危人群、应结合当地心脑血管等医疗规范加强压疮预防
4、与管理骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位例如：骶骨、足跟、大转子等医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等（推荐意见=B） P13 （推荐意见=B） P16 （推荐意见=C） P23压疮发生主要原因 力学因素：三个主要物理力压力压疮剪切力 摩擦力压疮发生主要原因摩擦去除外层保护性角化皮肤，可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10% ，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。压疮发生主要原因仰卧位时各部位的压力45mmHg 60mmHg 30mmHg 30mmHg压疮发生主要原因
5、30mmHg 30mmHg 60mmHg 30mmHg 30mmHg压疮发生主要原因 半坐位时各部位的压力45mmHg300mmHg压疮发生其他原因 皮肤受潮湿的刺激：潮湿皮肤比干燥皮肤发生压疮的可能性高5倍；正常皮肤程酸性（PH：4.0-5.5）而尿、粪便程碱性，屏障功能受损，表皮损伤。 营养障碍：皮下脂肪减少，肌肉萎缩，缺乏保护，引起压疮各期压疮的处理压疮护理理念-不同时代选择21世纪20世纪 创基准备湿性愈合TIME原则19世纪干性愈合18世纪经验治疗压疮护理理念-不同时代选择 伤口愈合观念的转变传统观念： 干燥消毒的伤口-痂皮下愈合革新观念： 湿润清洁的伤口-无痂皮愈合烤灯、涂药2 月
6、不愈 换药4次愈合压疮护理理念-TIME原则1. 去除创面细菌性、坏死性及细菌负荷 T(tissue non-viable)失活组织 I(infection or inflammation)感染或炎症2. 创造相对适宜的微环境，加速创面愈合/为手术做准备 M(moisture imbalance)创面湿性平衡 E(Edge of wound)创缘延迟上皮化压疮护理理念-TIME治疗原则渗出液伤口分期黑色期 黄色期 红色期 粉色期各期压疮的处理可疑深层部组织损伤 严禁强烈和快速清创 早期使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创 观察伤口变化不明分期压疮处理处理： 除痂或不除痂？ 确定分期 之后处理
7、同-期压疮伤口清创是基本的处理原则1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创溃疡底部由腐肉或痂皮覆盖全层皮肤缺失但具体深度无法确定可疑的深部组织损伤与处置谨慎处理！ 不能被表面现象所迷惑 取得患者及家属的同意 明确可能存在的深部损伤1.严禁强烈和快速的清创，减少局部压力、剪切力、摩擦力2.密切观察伤口变化3.处理：皮肤完整：皮肤保护膜水疱出现：同期压疮焦痂：同焦痂处理坏死组织：清创可疑深部损伤IV期压疮案例IV期压疮 美盐清创 黄色处用美盐 藻酸盐填塞藻酸盐填充，涂水凝 藻酸盐填塞窦道 贴美皮康 2月余创面愈合其他涂水凝胶胶，外用敷料各期压疮的处理期压疮的处理赛肤
8、润改善受压部位的微循环形成脂质保护膜，改善皮肤营养特别适合皮肤营养状况差、长期卧床的患者水胶体敷料薄膜敷料泡沫敷料各期压疮的处理各期压疮的处理期压疮的处理水疱的处理: 小水疱,未破,应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；贴水胶体或薄膜敷料、泡沫敷料,- 天更换（无脱离、渗漏时） 大水疱1、病人无水肿：消毒抽液薄膜敷料、水胶体或泡沫敷料, 35天更换。2、病人水肿：消毒水泡低位剪小缺口涂皮维碘油纱（优拓）-棉垫包，qd更换；消毒水泡低位剪小缺口泡沫敷料,35天更换。各期压疮的处理二期水疱处理案例水疱大于2cm，无菌抽吸。 保护泡皮吸收渗液超过2/3时，更换敷料21433敷料使用第3天各期压疮的处理
9、期创面的处理 创面渗液少水胶体敷料美皮康，5-7 天更换。 创面渗液多泡沫敷料、藻酸盐敷料，-天换药各期压疮的处理 期创面的处理案例清洗前 清洗后 藻酸盐敷料水胶体/美 第三天创面 第五天基本愈合皮康保护各期压疮的处理 、期压疮的处理原则TIME新生组织清创 感染控制 渗液管理管理各期压疮的处理 III-IV期压疮的处理案例水凝胶清创 溃疡糊水胶体敷料/美皮康/泡沫敷料 治疗23天明显改善各期压疮的处理 III-IV期压疮的处理案例贴美皮康（有渗 3周后创面明显溶痂处理2-3天液内放藻酸盐） 改善各期压疮的处理 III-IV期压疮的处理案例美盐、美即爽 美盐、美即爽清创2 D 6 D美盐 美皮
10、康3 W 12 W 14 W各期压疮的处理 难以分期压疮案例水胶体清创2-3天 藻酸盐+美皮康敷料 经过3周处理明显改善各期压疮的处理 肛周皮炎处理护肤粉+3M 液体敷料 3M液体敷料+ 人工肛袋各期压疮的处理敷料应用技巧各期压疮的处理1.透明薄膜敷料可作为外层敷料使用，但不能覆盖在凝胶或软膏上（D）2.液体敷料可用于压疮预防和期压疮的患者（B）3.应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶类敷料比水胶体敷料和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。（B）4.当溃疡或创伤周围组织较脆弱时，考虑使用硅胶敷料预防组织损伤。（B）5.对于清洁的期压疮，可使用水胶体敷料（B）6.对于深度溃疡，可考虑在用水胶体敷料下
11、面使用藻酸盐等敷料填充死腔（B）7.对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。（D）8.对于医疗器械相关性压疮风险患者，可使用硅胶敷料作为身体与医疗器械接触部位的保护。（B）9.对于渗出性期压疮和浅表性期压疮可使用泡沫敷料管理渗液（B）10.对于感染的或严重感染的压疮可使用含银敷料（B）压疮的预防 高危压疮评估Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表压疮的预防压疮的预防压疮的预防压疮的预防压疮的预防参考文献1.National pressure Ulcer Advisory panel and European pressu
12、re Ulcer Advisory panel(NPUAP/EPUAP).prvention and treatment of pressure ulcer: Clinical practice guidelineM.Washington,DC: 1.National pressure Ulcer Advisory panel,2009. 2.徐玲，蒋琪霞，我国12所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研J.护理学报，2012,19(9):9-13.3.于博芮，蔡新中等.最新伤口护理学M.北京:人民军医出版社,2008：309-310. 4.周君桂.水胶体敷料治疗老年患者期压疮疗效观察J.护士进修杂志,2012，25(6):559-561. 5.孟宝亲,柳晓红等.期压疮处理中敷料的选择J.护理学杂志,2011，26(24):60-62.
