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1、胱抑素 C 是一种低分子量蛋白质，可经肾小球自由滤过，在近曲小管被重吸收并完全降解，而肾脏是清除循环中胱抑素 C 的惟一器官，血清胱抑素 C 浓度主要由肾小球滤过率决定。此外，血清胱抑素 C 检测不受年龄、性别、炎症、饮食、体重以及肝功能变化的影响。由此可见，胱抑素 C 是一种理想的反映肾小球滤过率变化的内源性标志物。肾小球受损时血中的 Cys C 升高比较显著，肾小球、肾小管均受损时，血、尿中的 Cys C均升高比较显著，有利于临床医生判断肾小球、肾小管是否受损，以便及时采取相应的治疗措施。血清胱抑素 C 测定的临床意义及方法学进展摘要在肾小球滤过功能试验中，血清肌酐、尿素及内生肌酐清除率是
2、最常用的指标。由于以上指标尚存诸多不足，故人们一直在寻找新的反映肾小球滤过率变化的指标。胱抑素 c 是一种低分子量蛋白质，是半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族的成员之一，可由机体所有有核细胞产生，产生率恒定。循环中的胱抑素 c 仅经肾小球滤过而被清除，是一种反映肾小球滤过率变化的理想的内源性标志物。血清胱抑素 c 浓度在作为肾功能试验时优于血清肌酐浓度。至于胱抑素 c 测定的方法学，已有快速、简便且可自动化的“颗粒加强免疫比浊法”的最新报道，使血清胱抑素 c 测定的广泛临床应用成为可能。关键词：胱抑素 c；肾功能试验； gFR；肌酐胱抑素 c（ cystatin c）是一种低分子量蛋白质， grubb
3、 等首先报道其血清浓度与 gFR 密切相关，可作为肾小球滤过功能指标 1。近年来有关胱抑素 c 测定的临床应用及方法报道日渐增多，本文就胱抑素 c 的结构与功能，作为反映肾小球滤过功能的内源性标志物及方法学进展作一综述。1 胱抑素 c 的结构与功能胱抑素 c，以前也被称为 -微量蛋白及 -后球蛋白，是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，分子量为 13KDa,由 120 个氨基酸残基组成，是一种分泌性蛋白质。细胞先合成一个带信号肽的前体蛋白，编码胱抑素 c 的基因位于人类第 20 号染色体，大约为 4.3Kb，包含 3 个外显子，基因上游 45-50 核苷酸处为“ tATA 盒样”序列（ aTAAA
4、A）。胱抑素 c 基因 5-侧翼区 gC 含量较高，转录起始位点上游 400bp 序列的 g+C70%，富含 gC 的“岛”也包括外显子 1 及内含子 1、5侧的一部分，整个富含 gC“岛”约 900bp， g+C 含量为73%。此区域 cpG/GpC 比值接近于 1，因此此区 cpG 是非甲基化的。在胱抑素 c 基因 5侧翼 1Kb 序列中发现了 2 个“ gC 盒”（ gGGCGG），此区也发现了增强子核心样序列（ gTGGAAGG）。由以上可见，胱抑素 c 基因 5侧翼序列与“看家基因”的启动子区具有相同的特性，即缺乏典型的“ cAAT 盒”、富含 gC、有与转录因子 spl 结合的“
5、gC 盒”。故可将胱抑素 c 基因看作是“看家基因”（ house-keeping gene），即此基因在所有组织恒定持续地转录及表达。 northernx 印迹也发现胱抑素 c 基因在所有的被观察的组织均表达，包括肾、肝、胰、肠、胃、肺及胎盘 2。由于胱抑素 c 是一种分泌性蛋白质，故广泛地存在于各种体液中，如脑脊液、血液、唾液、精浆等。至于胱抑素 c 的确切生物学功能目前还了解不多，研究发现胱抑素 c 是半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族的成员之一，是目前发现的对组织蛋白酶 b 抑制作用最强的抑制物，对木瓜蛋白酶、无花果蛋白酶、组织蛋白酶 h 及 l 也有抑制作用，故胱抑素 c 的一个生理学功能可
6、能是调节半胱氨酸蛋白酶的活性。胱抑素 c 基因突变可导致遗传性胱抑素 c 淀粉样血管病（ hCCAA），可发生脑动脉血管破裂，这是目前发现的直接与胱抑素 c相关的临床疾病。2 胱抑素 c 作为反映肾小球滤过功能的内源性标志物由于胱抑素 c 基因属“看家基因”，能在几乎所有的有核细胞表达，无组织学特异性，故机体胱抑素 c 产生率相当恒定。因胱抑素 c 是一种低分子量蛋白质，可经肾小球自由滤过，在近曲小管被重吸收并降解，肾脏是清除循环中胱抑素 c 的唯一器官，所以血清胱抑素 c 浓度主要由 gFR 决定，由此可见胱抑素 c 是一种理想的反映 gFR 变化的内源性标志物。grubb 及 simons
7、en 等 1首先研究了血中低分子量蛋白质（ 2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白、胱抑素 c）浓度与 gFR（ 51 cr-EDTA 清除率）的相关性，发现血清胱抑素 c、 2-微球蛋白及视黄醇结合蛋白浓度的倒数与 gFR 的相关系数 分别为 0.75、0.70 及 0.39，血清肌酐浓度倒数与 gFR 的相关系数 为 0.73。可见胱抑素 c 是低分子量蛋白质中与 gFR 最相关的内源性标志物，甚至优于血清肌酐。血清 2-微球蛋白浓度由于在炎症、肿瘤及免疫疾病时也可升高，故不是理想的 gFR 内源性标志物，视黄醇结合蛋白的代谢十分复杂，且部分与前白蛋白结合，不能自由经肾小球滤过，故血清视黄醇结合蛋白
8、浓度的倒数与 gFR 相关性最差，不能作为 gFR 的内源性标志物。胱抑素 c 即使在炎症状态下，其产生率也不会改变，血清浓度受年龄、性别、疾病的病情变化的影响较小。 pergande 等用 99m tc-DTPA 清除率作为肾小球滤过功能的“金标准”（1.36ml/s 为肾小球滤过功能受损，分析了胱抑素 c、 2-微球蛋白及肌酐的血清浓度的诊断敏感性，结果发现它们诊断肾功能异常的敏感性分别为 88.2%、64.7%及 52.93，4 。随后 newman 报道 5血清胱抑素 c、肌酐浓度诊断异常 gFR 的敏感性分别为 78.1%及 57.1%，各自浓度倒数与 gFR（ 51 cr-EDTA
9、 清除率）的相关系数分别为：0.81、0.50。 kyhse andersen 6及 filley 7的最近临床应用也表明血清胱抑素 c 浓度与 gFR 的相关性优于血清肌酐浓度。 rOC（ receiver operating Characteristic）作图分析发现，通过改变“分割限”（ cutoff limit）使胱抑素 c 的诊断敏感性下降至 70%时，其诊断特异性仍可达 75%；而通过改变血清肌酐浓度的“分割限”，使其诊断敏感性下降至 50%时，才能获得 100%的特异性，使敏感性增加至100%时，其特异性接近于零。各自 rOC 曲线下面积相差显著（ p0.001），说明胱抑素 c
10、 的诊断准确性明显优于血清肌酐。表 1 各种测定方法比较方法 检测限 g/LcV%测定时间 参考范围 x sD（范围）， mg/L分析样品数rID 300 11 38h 1.30.26(0.721.7) 46eIA 30 10 12 16h 1.10.42(0.632.5) 30rIA 1.3 n.d. 1621h 0.960.20(0.61.7) 100fIA 1 n.d. lor3h n.d.eIA n.d. n.d. 4.5h 1.10.15 20eIA 1.9 45 5h 0.750.65(20 岁) 851.340.95(20 岁) 189eIA 0.195 48 1.5h 1.25
11、0.22(0.861.7) 50eIA 0.9 39 2h 1.780.26(女) 332.140.31(男) 33pETIAm 150 2.03.27min (0.611.21) 27pETIA 27 35 5min 1.25pENIA 170 35 6min (0.641.04) 303 血清胱抑素 c 测定的方法学由于血清中胱抑素 c 浓度较低，故其测定方法需较高的分析灵敏度及特异性。 lofberg 等首先用单向免疫扩散法（ rID）及酶免疫测定法（ eIA）对胱抑素 c 含量进行测定，按照目前的标准，当时报道的这两种方法不仅费时，而且检测限也差（分别为300、30 g/L）。随后，又
12、有较简单且更灵敏的放射、荧光及各种酶免疫测定（ rIA、 fIA 及 eIA）的方法报道，以改善胱抑素 c 测定的可靠性。1993 年 pergande 等 3报道了一种夹心酶免疫测定方法，其检测限虽然很低（0.9 g/L），但测定时间仍较长，无法常规应用，更无法用于急诊测定。以上各种测定方法均属非均相测定方法，很难自动化，因此限制了胱抑素 c 的广泛临床应用。胶乳免疫测定是一种均相测定方法，在胶乳颗粒上包被抗体，与抗原结合时颗粒发生凝集，此方法很容易自动化。 kabanda 等于 1994 年报道的测定胱抑素 c 的胶乳颗粒凝集法是一种颗粒计数免疫测定法 8。 kyhse andersen
13、等 6于同年报道了一种颗粒增强透射免疫比浊法（ particle-enhanced turbidimetric immunoassay, PETIA），使胱抑素 c 测定的时间缩短至 5min 左右，且可在自动生化分析仪上进行，使胱抑素 c 测定的常规应用成为可能。随后， newman 等也报道了类似方法 9。1997 年， finney 等报道了一种能快速自动测定胱抑素 c 的颗粒增强散射免疫比浊法（ particle-enhanced nephelometric immunoassay, PENIA），其测定结果与 pETIA 法相关性良好 10。各种胱抑素 c 测定方法的比较见表 1。从
14、表 1 可见，单纯就检测灵敏度而言， rID 法最差，而 eIA、 rIA 及 fIA 法 1114 均优于 pETIA 及 pENIA 法。由于 rIA 法存在放射性污染， fIA 法需昂贵的仪器，以及 rIA、 fIA、 eIA 法测定时间长，且不能全自动化，无法用于临床大批量标本的测定。 pETIA 及 pENIA 法虽然检测灵敏度差些，但仍可达 150 g/L 左右，远远低于健康人血清胱抑素 c 浓度的下限值，可满足临床需要；这两种测定方法基本上不受血红蛋白、胆红素、类风湿因子、甘油三酯的影响，回收率可达 95%109%，批内及批间变异系数均较小（4.5%）；加上这两种方法可全自动化，
15、故在血清胱抑素 c 测定的常规临床应用中可首选 pETIA 或 pENIA 法。各位研究者所报道的血清胱抑素 c 浓度的参考范围有一定的差异，这一方面是由测定方法不同所致，另一方面与所用胱抑素 c 标准品的来源不同有关，现应用的胱抑素 c 标准品有 3 种类型：从人尿中纯化的胱抑素 c；纯化的人类胱抑素 c，并用重组胱抑素 c定值；重组胱抑素 c，并溶于马血清。 pergande 等用一种尿蛋白标准品，发现血清胱抑素 c 浓度存在性别差异，其它研究者利用其它标准品时未发现性别差异。因此，应制定有关标准品制备的统一标准，以便进行方法比较及参考范围的建立。4 小结在肾脏疾病治疗中已涌现出许多新方法，如抗炎药物、肾移植及透析等。在应用这些方法的过程中，肾移植后排斥反应的监测及肾毒性药物肾毒性监测等。均需一种快速、简单且能准确地反映 gFR 变化的指标 15。无论从理论上还是实践中，血清胱抑素 c 的测定均优于血清肌酐的测定，加上能自动化的检测的 pETIA 及 pENIA 方法的建立，已使胱抑素 c 的广泛临床应用成为可能。在今后的实践中，应注意测定方法的标准化问题；观察血清胱抑素 c 浓度在不同肾脏疾病状态下的变化规律；应在更大的人群内测定血清胱抑素 c 浓度，以分析是否存在年龄及性别相关的差异；从而最终确定胱抑素 c 的敏感性及特异性。
