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1、心脏检体诊断讲稿一、视诊：（一）心前区隆起正常人胸部两侧大致是对称的。心前区（相当于心脏在前胸壁上的投影）隆起多见于儿童期即已患心脏病且心脏显著增大者（常为右心室肥厚），如先天性心脏病或风湿性心脏病。由于该时，胸壁骨骼尚在发育阶段，受增大心脏的影响，可使心前区隆起。成人有大量心包积液时，心前区可显饱满。（二）心尖搏动心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁向外搏动，称为心尖搏动。介绍心脏的解剖结构，解释心尖搏动是心脏收缩引起正常成人，心尖搏动一般位于第五肋间，左锁骨中线内 0.51.0cm 处，距前正中线 7.09.0cm。搏动范围相当于一个钟式听诊器胸件的面积（直径约2025cm）。有一部分
2、正常人的心尖搏动看不见。观察心尖搏动时应注意其位置、范围、强弱、节律等有无异常。1心尖搏动位置的改变正常心尖搏动的位置受人体体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响。体型如超力型的人，心脏呈横置位，心尖搏动位置可上移至第四肋间，距前正中线较远。无力型的人心脏呈悬垂型，心尖搏动位置可下移至第六肋间，距前正中线亦较近。婴儿与儿童心脏体积与胸廓容积之比，较成人为大，心脏近于横位，心尖搏动可能在第四肋间，左锁骨中线之外。体位对心尖搏动位置的影响较大，卧位时，心尖搏动可较坐位高一肋间。右侧卧时，心尖搏动向右移 1.02.5cm。左侧卧时，向左移 23cm。深吸气时，因膈肌下降，心尖搏动可下移至第六肋间。深呼气
3、时，膈肌上升，心尖搏动则向上移。引起心尖搏动移位的病理因素有：（1）心脏疾病左心室增大时，心尖搏动向左下方移位；右心室增大时，左心室被推向左后，心尖搏动向左移位；先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位。（2）胸部疾病凡能使纵膈及气管移位的疾病均可引起心脏及心尖搏动移位。如右侧气胸或大量胸腔积液可使心尖搏动向左侧移位。严重肺及胸膜纤维化，或有阻塞性肺不张时，均可使心脏向患侧移位。脊柱或胸廓畸形也可影响心尖搏动的移位。（3）腹部疾病腹腔内大量腹水、巨大肿瘤、妊娠或气腹治疗时，因腹压增加均可使横膈上移，心尖搏动向左上方移位。2心尖搏动强弱及范围的变化心尖搏动强弱与胸壁的厚薄有关。肥胖者胸壁厚，
4、搏动较弱；瘦弱者胸壁薄，搏动较强，范围亦较大。剧烈运动、精神紧张、发热、甲状腺机能亢进时，心尖搏动常增强。左心室肥大时，心尖搏动增强有力而明显。心肌炎、重度心力衰竭时心尖搏动可减弱并减弱弥散。心包积液，左侧气胸、胸腔积液或肺气肿时、心脏与前胸壁的距离增加，心尖搏动常减弱，甚至消失。正常心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁的向前搏动。粘连性心包炎与其周围组织有广泛粘连，或右心室明显增大者，心脏收缩时心尖部可出现内陷称为凹缩性搏动或负性心尖搏动。3其它部位的搏动右侧第二肋间及胸骨上窝的搏动，多为升主动脉或主动脉的搏动，可见于主动脉扩张或主动脉瘤。右心室增大时，在胸骨左缘第三、四肋间可见有较明显
5、的搏动。上腹部的搏动多为右心室搏动，见于肺气肿心脏悬垂位时，当肺心病伴右心室增大时，该处搏更为明显有力，上腹部搏动，应与右心室搏动鉴别，方法即让病人深吸气，若上腹部的搏动加强，则为右心室的搏动；若是减弱，则为腹主动脉的搏动。胸骨左缘第二肋间的搏动可见于肺动脉扩张、肺动脉高压等。二、触诊心脏触诊检查，除可证实视诊的结果外，还可发现视诊未发现的体征。检查时，病人最好采取平卧位，以免因体位影响心尖搏动的位置。医生通常以全手掌、手掌尺侧或指尖触诊。心脏触诊的部位，除心尖部外，应依次检查心前区、胸骨两旁及上腹部。当触及任何搏动时，均应注意搏动的位置、范围、强度及时间等。（一）心尖搏动及心前区搏动触诊法检
6、查心尖搏动可进一步准确地证实视诊所发现的心尖搏动及其它搏动情况。心尖搏动冲击手指的时间标志着心室收缩期的开始，因此临床上常用以确定心动周围的收缩期或舒张期，以判断心音、心脏杂音及细震颤出现于心动周围的时期。1心尖部抬举性冲动心尖部抬举性冲动乃是一种徐缓、强有力的局限性心尖搏动，将手指尖端稍用力地按在心尖处，心脏收缩时，即将手指端抬起片刻，此被认为是左心室肥厚的一个特征性体征。左室肥厚无增大者，抬举性冲动见于锁骨中线内，伴有左室扩大者，则向左下移位，可见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣关闭不全。2心前区抬举性冲动（胸骨左缘抬举性冲动）此乃在胸骨体下段及其左缘肋间隙近肋软骨处，当心脏收缩时出
7、现一个强有力而较持久的搏动，主要由于肥厚的右心室壁由前向右移动，搏动冲击胸壁所致,。检查方法：医生可握拳以小鱼际或直接以手指放在上述区域，心脏收缩时使手的接触部分抬起片刻。此是右心室肥厚的可靠体征，可见于房间隔缺损。抬举性冲动应与高动力状态的冲动相鉴别。高动力状态的冲动振幅虽大，但持续时间较短，抬举力不大，与抬举性冲动不同。可见于左向右分流的先天性心脏病右心室容量负荷过度、高度贫血、甲状腺机能亢进等。（二）震颤（thrill）也称猫喘。是由于触知的一种微细的颤动感，为器质性心血管疾病的特征性体征之一。发生原因：当血液流经一个口径狭窄的部位（瓣膜口或缺损口），至较宽广的部位时发生涡流，使瓣膜、心
8、壁或血管壁产生振动而传至胸壁所致。细震颤的强弱与血流速度、狭窄程度及两室腔间的压力差大小有关，一般血流速度越快，瓣膜狭窄程度越重，压力差越大，则细震颤越强。当狭窄极其严重，血流通过极少时，震颤可消失。另外，胸壁越薄，则震颤越易触及。触诊所发现的震颤，相当于听诊所发现的杂音。临床上，能触及细震颤者则往往可听到杂音，如听不见杂音则应怀疑是否触及细震颤，但有杂音存在不一定都能触及震颤，因听觉对频率较高的声波较敏感、而触觉则对频率较低者为敏感。如发生声波频率较高，超过触诊可能触及的上限时，则可能听到杂音而不能触及震颤。 按震颤出现的时期，可分为收缩期，舒张期及连续性三种。其出现部位和临床意义见下。心脏
9、各种震颤的临床意义时间 部位 疾病收缩期 胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间 肺动脉狭窄胸骨左缘第三、四肋间 室间隔缺损舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄连续性 胸骨左缘第二肋间及其附近动脉导管未闭（三）心包磨擦感正常心包腔内有少量液体以润滑心包的脏、壁层。当心包发生炎症时，由于纤维素的沉着，使脏、壁层心包膜均变粗糙，随着心脏的搏动而互相磨擦发生震颤，可在心前区触知即为心包磨擦感。在胸骨左缘第三、四肋间处最为明显。因该处心脏表面不受肺脏复盖而接近胸壁之故。坐位时或在深呼吸的末期更易触及。如心包膜腔内有较多的渗出时，则磨擦感可消失。三、叩诊叩诊的目的在于确定心脏及大血管的大小、形状及其在胸脏
10、内的位置。心脏及大血管为不含气器官，叩诊时呈绝对浊音（实音），而心脏被肺复盖部分则叩诊呈相对浊音。因相对浊音反映心脏的实际大小和形状，所以叩诊相对浊音界较绝对浊音界有较重要的临床意义（一）心脏浊音界叩诊时，病人应采取仰卧或坐位，姿势要端正，以避免因体位而影响心脏叩诊的准确性。一般常用指指叩诊法，将左手中指横置于肋间，也可与肋间垂直。心左界的叩诊法：一般可自下而上，自外而内。先触及心尖搏动，在心尖搏动外 23cm 处，由外向内沿肋间进行叩诊。（二）正常心浊音界（相对浊音界）正常人心浊音界随年龄、体型而异。一般左心界在第二肋间几乎与胸骨左缘相合，距前正中线约 23cm；第三肋间距前正中线约 3.5
11、4.5cm，此处相当于心腰部，如超出此范围则表示心腰部扩大；第四肋间距前正中线约 56cm；第五肋间距前正中线约 79cm，正常不超过锁骨中线（正常成人前正中线至左锁骨中线的距离为 810cm）。心右浊音界相当于胸骨右缘、正常人心脏左、右相对浊音界至前正中线的平均距离见下：正常心脏相对浊音界右（cm） 肋间 左（cm）2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9（记录时应注明锁骨中线距前正中线的 cm 数）（三）心界的各部组成心左界起自至第二肋间处相当于肺动脉段；向左下延伸至第三肋间处，相当于左心房的心耳部；再向下一肋间则为左心室。心右界起自右第一肋间相当于上腔静脉；向下一肋间延
12、伸除心尖部分为左心室外，余均为右心室组成，心上界相当于第三肋间下缘的水平。第一、二肋间水平的胸骨部分浊音区称为心底部浊音区，相当于大血管投射在胸壁上的范围。主动脉结与左心室缘之间的轻度凹陷部分称为心腰部。（四）心浊音界的改变及其意义心浊音界的大小、形态、位置可受多种因素的影响而改变。除由于心脏各房室肥厚或扩大而出现不同部位的心浊音界增大外，附近脏器、组织如肺脏、纵膈、胸腔等病变也可引起心浊音界的改变。1心浊音界增大（1）心浊音界向左下增大： 左心室增大时，心左浊音界常向左下增大，使心浊音界呈靴形，称为主动脉型，可见于主动脉瓣狭窄或关闭不全，高血压病等。（2）心浊音界向左增大 ：右心室增大时，除
13、心右浊音界可增大外，由于心脏沿长轴作顺钟向转动，故左侧心浊音界增大更为显著。（3）心腰部浊音界向左增大 左心房显著扩大时，胸骨左缝第三肋间心浊音界增大，可见于较重的二尖瓣狭窄。本病除在左心房扩大外常伴有肺动脉扩张及右心室肥厚，心浊音界外形呈梨形，称二尖瓣型。（4）心底部浊音界增大： 主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽。（5）双侧心浊音界增大： 常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包积液等。心包积液时，相对浊音界与绝对浊音界等同；心浊音界并随体位改变而变化。坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形；仰卧时，心底浊音区明显增宽。2心浊音界缩小或消失心包积气、左侧气胸、肺气肿等可使心
14、浊音界显著缩小或消失。3心浊音界位置的改变心脏位置移位可影响心浊音界变化,原因与心尖搏动移位的原因基本相同。心浊音界向病侧移位 如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等。心浊音界向健侧移位 如一侧胸腔积液、气胸。心浊音界向左上移位 当腹内压力升高时，因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，如腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠等。四、听诊（一）心脏瓣膜听诊区：1二尖瓣听诊区 ：正常在心尖部，即左锁骨中线内侧第五肋间处。心脏扩大时，则以心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。该处所听到的杂音常反映二尖瓣的病变。2主动脉瓣听诊区： 有两个听诊区，即胸骨右缘第二肋间隙及胸骨左缘第三、四肋间处，后者通常称为主动脉瓣第二听诊区。主动
15、脉瓣关闭不全的早期舒张期杂音常在主动脉第二听诊区最响亮。3肺动脉瓣听诊区： 在胸骨左缘第二肋间，由肺动脉瓣病变所产生的杂音在该处听得最清楚。4三尖瓣听诊区： 在胸骨下靠近剑突，稍偏右或稍偏左处。（二）听诊顺序1从心尖部按逆时针方向，二尖瓣区肺 A 部瓣区主 A 瓣 1 区主 A 瓣2 区三尖瓣区。2按病变的好发部位的顺序：二尖瓣区主 A 瓣 1 区主 A 瓣 2 区肺 A瓣区三尖瓣区。（三）听诊内容：听诊内容包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等1心率成人心率每分钟 60100 次。成人窦性心律频率若每分钟心率少于 60 次称为窦性心动过缓，超过 100 次者称为窦性心动过速。2心律：正常成
16、人规整，部分正常青年、儿童可有窦性不齐。常见心律失常有：（1）过早搏动：分为房性、室性、交界区性， 定性易，可为二联律、三联律。（2）房颤：特点为：心律完全不规则心音强弱不等脉搏短绌。3心音（1）正常心音正常生理情况下心音图可记录到，每一心动周期有四个心音，按其出现的先后顺序称为第一、第二、第三和第四心音。通常听诊是听到的是第一心音、第二心音。在部分健康儿童及青少年中可听到第三心音。而第四心音一般则听不到。因此，临床常听到的是两个性质不同的声音交替出现。心音的发生机制及其特点第一心音 第一心音的发生标志着心脏收缩的开始。主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张度突然增强所产生。此外，心室肌的收缩，心房收缩的终末部分，半月瓣开放以及血流冲入大血管等，所产生的振动亦参与第一心音的形成。第一心音听诊的特点为音响低钝，在心前区各部均可听到，而以心尖部为最强，持续时间较长，约占 0.140.16 秒。第二心音
