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1、沅陵县国家基本公共卫生服务健康教育工作台帐单位名称： ( 201 年度 )地 址: 邮 编: 电 话: 电子邮箱: 目 录1、 基本情况登记表 2、 健康教育组织机构 3、 基本情况调查表 4、 年度工作计划 5、 年度工作总结 6、 健康教育阵地及设备登记表 7、 基本公共卫生健康教育项目服务记录表 1-印刷材料收、 发登记 表 8、 基本公共卫生健康教育项目服务记录表 2-音像材料收、 发登记表 9、 基本公共卫生健康教育项目服务记录表 3-播放音像资料记录表 10、 基本公共卫生健康教育项目服务记录表 4-宣传栏内容更新记录表 11、 基本公共卫生健康教育项目服务记录表 5-宣传栏分布情
2、况一览表 12、 基本公共卫生健康教育项目服务记录表 6-公众健康咨询活动记录表 13、 基本公共卫生健康教育项目服务记录表 7-健康知识讲座活动记录表 14、 基本公共卫生健康教育项目服务记录表 8-开展个体化健康教育服务登记表 15、 基本公共卫生健康教育项目服务报表 9-基层健康教育服务季报表16、 创建国家卫生乡镇（县城）健康教育评审标准-健康教育工作指标与要求表 一、 基本情况登记表 单 位负责人 联系电话健康教育专/兼职人员联系电话联系地址基本情况 及特点二、健康教育组织机构(最好有当地政府或本单位行文成立的健康教育工作领导小组)组 长: 副 组 长: 成 员: 职 责: 盖章：
3、三、基本情况调查表1、地理位置: 辖区面积 : 2、辖区内人口构成情况: 总人口数: 男性人口数: 女性人口数:65 岁以上人口数: 常住户数: 流动人口数: 3、辖区内机构构成情况 机关数(个) : 大中型企业单位数(个) : 中小学校数(个) : 大、中专学校数(个) : 幼托机构数(个) : 医疗机构数(个) : 注：根据当地实情况际填写四、年度工作计划(打印或粘贴)五、年度工作总结(打印或粘贴)六、健康教育阵地及设备登记表名 称 数量 规格型号 价值(元) 保管部门 /位 置健康教育室宣传栏电视机音像播放机照相机摄像机投影仪电 脑影碟机打印机扫描仪 七、基本公共卫生健康教育项目服务记录
4、表 1印刷材料收、 发登记表201 年度接收种类 : 种， 数量: 份 发放种类 : 种， 数量: 份现有健康教育印刷制品汇总表序号 种类 名称 数量123456789101112131415注: 印刷制品种类有活页、 折页、 宣传单、 宣传册等。登记号: 201 年 号 印刷材料收、 发登记表接收材料种类: 名称: 数量: 来源: 接收日期: 接收人: 发放材料地点 发放日期 数量 经办人 备注小计说明: 1、 宣传材料来源: 指下发材料的单位、 或本单位印制(包括健康教育处方折页 手册宣传单 宣传画等) 。 2、 材料发放地点: 发到各卫生站、 连队; 放置在基层医疗卫生机构的候诊区、 诊
5、室、 咨询台等处， 供居民免费索取。 3、 每个机构每年提供不少于 12 种内容的印刷资料。 4、 本表后面附上一份已收发的宣传材料， 如果是书本只需要复印封面。 5、 每张表登记一次一种宣传材料， 如同一种材料发放的单位或次数较多，可加表。 八、基本公共卫生健康教育项目服务记录表 2音像材料收、 发登记表201 年度接收种类: 种， 数量: 份发放种类: 种， 数量: 份现有音像制品汇总表序号 音像制品名称 数量123456789101112登记号: 201 年 号 登记号: 201 年 号 音像材料收、发登记表接收材料种类: 名称: 数量: 来源: 接收日期: 接收人: 发放材料地点 发放
6、日期 数量 经办人 备注小计说明: 1、 宣传材料来源: 指下发材料的单位。 2、材料发放地点: 指下发到村组社区。 3、每个每张表登记 1 次 1 种音像材料。 4、本表后面附上 1 份光盘封面照片。 九、基本公共卫生健康教育项目服务记录表 3播放音像材料记录表201 年度 播放次数: 观看人数: 播放形式: DVD(VCD)+电视 播放音像材料种类: 种现有音像制品汇总表序号 音像制品名称 数量12345678912131415登记号: 201 年 号 音像制品播放记录表播放地点: 序号播放时间播放资料名 称播放人 观看人数 (估计) 备 注1 月 日 时至 月 日 时2 月 日 时至 月
7、 日 时3 月 日 时至 月 日 时4 月 日 时至 月 日 时5 月 日 时至 月 日 时6 月 日 时至 月 日 时7 月 日 时至 月 日 时8 月 日 时至 月 日 时9 月 日 时至 月 日 时10 月 日 时至 月 日 时说明: 在播放每种音像资料时，拍 1 张有居民观看的现场照片。 登记号: 201 年 号 音像资料播放照片记录播放内容播放日期 播放时长播放地点 观看人数工作照片: 十、 基本公共卫生健康教育项目服务记录表 4 宣传栏内容更新记录表201 年度宣传栏总数: 设置地点数: 宣传栏内容更新记录表单位: 宣传栏设置时间: 20 年 月 日 设置时间同: (表: 4) 宣
8、传栏类型: (在以下对应的内打 ) 1、 不锈钢 2、 铝合金 3、 板式 4、 墙体 5、 其它设置地点:规格: 高 (厘米) 宽 (厘米) = 平方 数 量1 个 更换日期 201 年 月 日 经办人: 第一期 主题内容更换日期 201 年 月 日 经办人: 第二期 主题内容更换日期 201 年 月 日 经办人: 第三期 主题内容更换日期 201 年 月 日 经办人: 第四期 主题内容更换日期 201 年 月 日 经办人: 第五期 主题内容更换日期 201 年 月 日 经办人: 宣 传 栏 内 容 更 新 情 况第六期 主题内容附件: 在本表后面附上: 更换宣传栏内容后的实拍相片， 每期一
9、张。工作指标 宣传栏设置与内容更新。 社区卫生服务中心和镇卫生院宣传栏不少于 2 个， 社区卫生服务站和村卫生室宣传栏不少于 1 个，每个宣传栏的面积不少于 2 平方米。 宣传栏一般设置在机构的户外、 健康教育室、 候诊室、 输液室或收费大厅的显眼处， 距地面 1. 5-1. 6 米高的位置。 每个机构的每个宣传栏， 2 个月最少更换1 次健康教育宣传栏内容。 说明: 1、 每个宣传栏每年只填写本表一份(包括社区卫生服务站和村卫生室) 。 2、 如果每个宣传栏每年更换超过 6 期， 可填写 2张表 登记号: 201 年 号 宣传栏更换照片记录表期 数 出版日期主 题 形式(喷绘、写真、黑板报、
10、手写纸质稿) 宣传栏地点 经办人照片: 注: 宣传栏更换的照片记录需为实景图， 一期更换记录填写一张表格， 多期更换记录请自行复印填写。十一、 基本公共卫生健康教育项目服务记录表 5宣传栏分布情况一览表201 年度数 量: 个分布地点: 个宣传栏分布情况一览表单位: 序号宣传栏 来 源拨入或自制日期规 格( 平方) 长宽(厘米) =平方类型 设置地点数量 备注123456789合计说明: 1、 宣传栏来源: 指拨入单位或本单位自制 , 每个宣传栏只填一次。 2、 类型: 指制作材料属于不锈钢、 铝合金、 板式、 墙体、 其它。 3、 设置地点 : 设置在本单位的某个位置或村卫生室。十二、基本公
11、共卫生健康教育项目服务记录表 6公众健康咨询活动记录表201 年度 咨询次数: 接受咨询人数: 发放宣传材料种类: 数量: 公 众 健 康 咨 询 活 动 目 录序号日期 讲课内容 地点 组织者 参加对象 参加人数12345678910111213记录号: 201 年 号 健康教育活动记录表活动时间： 活动地点：活动形式： 活动主题: 组织者： 参与者：接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表 其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日十三、基本公共卫生健康
12、教育项目服务记录表 7健康知识讲座活动记录表201 年度 讲座次数: 接受讲座人数: 发放宣传材料种类: 数量: 讲 座 目 录序号日期 讲课内容 地点 组织者 参加对象 参加人数12345678910111213记录号:201 年 号 健康讲座活动记录表讲座主题: 讲座时间: 201 年 月 日 上/下午 地点:主办单位: 参与咨询活动的合作伙伴(单位) : 接受讲座人数: 人 主讲人：本次活动发放宣传次料的种类: 种， 数量: 份/ 册活动总结评价 (根据讲座前后调查问卷的结果或参与人员接受知识的态度作出评价)：附件: 本表后面附上以下材料 1、 参加讲座人员签到表 2、 讲座材料(如果是书本， 只复印封面) 3、 讲座前、 后调查问卷各附一张(同 1 个人的问卷) 4、 讲座场景相片工作指标 1、针对健康教育服务规范 中规定的内容与要求开展讲座，也要结合本地时节之实际。 2、每个机构每月至少需要举办 1 次健康知识讲座。3、有必要的知识测试与评价。填表人：十四、基本公共
