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1、36第一部分 护理部相关制定HL-001：护理部工作制度制订日期：2015 年 6月 修订日期:2017 年 5月一、医院有健全的护理组织管理体系，实行护理部-科护士长-病区护士长三级护理垂直管理。二、护理部参与全院护理人员的聘任、调配、绩效考核、评优评选等有关事宜。三、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见和措施，并有反馈记录文件。四、护理部有中长期发展规划、年度计划、月计划、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。五、建立健全的各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。六、健全科护士长、病区护士长的考核标准，护理部每月审
2、阅科护士长、病区护士长手册，发现问题及时解决。七、督导护理人员全面实施以患者为中心的护理服务。八、护理质量控制工作：由分管质量的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施。护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。每季度进行住院患者对护理服务的满意度调查。坚持夜间/节假日督导查岗制，每周抽查不少于二次，并有记录。建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理质量的持续改进。九、组织开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息反馈到科室、传达到各级各类护士。十、组织召开相关工作会议，如护理部质量反馈会、护士长例会、全院护士大会等。十一、教学工作：有各类人员
3、（护生、进修生、在职护士等）的教学、培训计划，有考核，有总结；各病房设临床教学带教老师。组织全院业务培训、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。定期组织对护理人员岗位技术能力考核工作。HL-002：护理人员岗位配置制度制定日期：2016 年 6月 修订日期:2017 年 5月一、医院按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则，合理设置护理岗位，明确岗位职责、任职条件，健全管理制度，提高管理效率。二、医院护理岗位设置分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位和临床护理岗位的护士占全院护士总数的 95%。三、护理管理岗位是护士从事医院护理管理工作的岗位，
4、一般包括：护理部岗位和护士长岗位。四、临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位，主要包括：病房、门诊、急诊科、手术室、产房、内镜室、医技科室等直接服务于患者的岗位。五、临床护理岗位的护士配置应当根据临床护理岗位的分类，结合岗位的工作量、技术难度、专业要求、工作风险等要素，合理配置、动态调整。六、其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位，主要包括：消毒供应中36心、感染管理科等间接服务于患者的岗位。七、医院因承担临床护理教学任务需设置临床带教岗位。临床带教护士不能脱离临床，在从事直接临床护理工作的基础上，负责护理专业学生、新入职护士的临床带教工作、新业务技术的培训以及针对护士能力的
5、临床培训。八、根据临床实际工作需要，制定护理岗位目录、岗位职责和任职条件，岗位的任职条件与护士的工作经验、能力、技术水平、学历、职称等相结合，建立岗位责任制度。九、根据临床护理岗位的技术和专业要求，对护士进行分层管理，并根据护士的工作经验、技术能力和专业技术职称，在相应技术难度和专业要求的护理岗位工作，体现能级对应。十、医院建立机动护士人力资源库和突发公共事件应急救治护理小组，制定各级护理人力资源紧急调配预案，确保突发事件以及特殊情况下临床护理人力的应急调配。各科室根据工作特点、护理工作量实施科学的排班制度，对护士进行合理调配，及时补充临床护理岗位的护士缺失，保证护理质量和患者安全。HL-00
6、3：护理人员管理规定制定日期：2016 年 6月 修订日期:2017 年 5月一、本规定是根据 2008年 1月 23日国务院第 206次常务会议通过，自 2008年 5月12日起施行的护士条例规定。二、本规定所称护士，是指经执业注册取得中华人民共和国护士执业证书 ，依照护士条例规定，从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。三、凡在本院工作的护士，必须通过卫生部统一执业考试，取得中华人民共和国护士执业证书 。未经护士执业注册者不得单独从事护士工作。四、从业护士必须按期注册，护士职业注册有效期为 5年。五、进修护士、实（见）习护生、助理护士必须在护士的指导下协助
7、护士从事临床生活护理和部分基础护理工作。六、护士在执业中应当正确执行医嘱，观察患者的身心状态，对患者进行科学的管理，遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。七、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。八、护士执业必须遵守执业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。九、护士在执业中不得泄露就医者的隐私，但法律另有规定者除外。十、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。十一、护士依法履行职责的权利受法律保护，
8、任何单位和个人不得侵犯。十二、护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理管理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业等，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。HL-004：护理人员绩效考核制度制定日期：2016 年 6月 修订日期:2017 年 5月一、护理人员绩效考核是对各级护理人员工作中的成绩和不足进行系统调整、分析、36描述的过程，主要考核评价护理人员工作的效果、效率、效益。二、医院建立并实施护士考核制度，以岗位职责为基础，以日常工作和表现为重点，包括护士的工作业绩考核、职业道德评定和业务水平测试。考核结果与护士的收入分配、奖励、评先评优、职称评聘和职务晋升挂钩。三、
9、工作业绩考核主要包括护士完成岗位工作的质量、数量、技术水平以及患者满意度等情况。四、职业道德评定主要包括护士尊重关心患者，保护患者隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患者权益的情况，其中护理管理岗位还应包括掌握相关法律法规、管理知识情况。五、业务水平测试主要包括护士规范执业，正确执行临床护理实践指南和护理技术规范，为患者提供整体护理服务和解决实际问题的能力。六、实行岗位绩效工作制度，注重临床表现和工作业绩，并向工作量大、技术性难度高的临床护理岗位倾斜，形成有激励、有约束的内部竞争机制，体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。HL-005：护士工作会议制度制定日期：2016 年 6月 修订日期:2017
10、 年 5月一、护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为护士长和护理行政管理人员。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。二、护士例会：由护士长组织，每月至少一次，传达有关会议精神、小结前一阶段护理工作情况、布置近期工作、护理安全教育、护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等等。三、全院护士大会：护理部组织召开，每年安排一次护理安全警示教育。四、联席（协调）会议：当护理工作需要其他部门或科室帮助配合解决时，由分管护理副院长或护理部主任组织相关部门、科室人员召开联席会议，共同商讨解决方案。HL-006：护理质
11、量管理制度制订日期：2015 年 6月 修订日期:2017 年 5月一、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。二、护理部根据学科的发展完善护理规章制度、护理常规、岗位职责、管理目标和质量评价标准。三、成立护理质量监控组织，确定年度质量工作计划，实行护理部、病房二级质量控制和管理。各病房质控组每月有计划地对科室护理质量进行检查，对检查中发生的问题及时讨论分析，制定切实可行的措施并落实。护理部对全院护理质量每月抽查，每季进行综合检查，发现的问题及时反馈，提出四、每季进行质控讲评、分析，对护理工作中
12、存在的问题、缺陷及隐患进行分析，提出整改措施。五、组织护士长对节假日、夜间护理工作进行检查指导。六、定期进行满意度调查，征求医务人员、患者对护理人员工作的意见或建议，以便于及时改进工作，进一步提高护理质量。七、组织或参与急危重症护理病例讨论、分析患者的护理问题，指导临床护士工作。36八、组织或参与院内护理会诊、护理业务查房，解决护理疑难问题，并指导落实。九、定期进行护理质量综合评价、评分与科室绩效挂钩。十、定期对护士长管理能力及质量进行综合考评，与绩效挂钩。HL-007：责任制护理管理制度制订日期：2015 年 6月 修订日期:2017 年 5月一、开展优质护理服务，实行护理责任小组包干制，即
13、每个科室根据住院人数设12 个护理责任小组，每组设组长 1名，责任护士若干名组成。二、科室护士长根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士进行合理分工，每位责任护士负责一定数量的患者，并做到能级对应。三、制定各岗位说明书。四、责任护士认真评估患者，掌握所负责患者的诊疗、护理信息，并有效开展健康教育、康复指导和心理护理。五、责任护士对患者实施 24小时连续负责制，根据患者的个人情况，提供有针对性、个性化的护理服务。责任护士不在岗时，与同组护士做好交接。六、责任组长负责分配和协调本组责任护士的工作，评估本组患者，指导与检查责任护士护理计划与实施情况。七、科室护士长每天评估科室的重点患者，指导、检查和
14、评价责任护士的各项护理工作，并与护士绩效挂钩，针对不足之处分析评价，提出改进措施，达到持续改进目的。八、护理部定期对各科室责任制护理的落实情况进行检查，针对存在的不足，提出整改意见，进行持续质量改进。HL-008：护理人员执业准入制度制订日期：2015 年 6月 修订日期:2017 年 5月一、从事临床护理工作人员，必须遵守中华人民共和国护士条例 。二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。三、护理人员必须按规定每 5年注册一次。四、凡无注册证者，不允许单独从事临床护理工作。HL-009：夜班护士的准入制度制定日期：2017 年 6月 一、取得护士执业资格并注册。二、我院从事护理专业技术工作至
15、少 2个月以上，在高年资护士的带教参加全夜班不少于 4次，轮科护士不少于 2次，特殊情况除外。三、通过科室岗前培训、岗位培训，熟练掌握本科室夜班护士工作职责，夜班工作流程及相关专业知识技能。四、能够独立完成急危重症患者的抢救护理与配合、手术前后患者的观察与护理工作，具有病情观察与应急处理能力，具有书写护理文书的能力。五、由护士长、带教老师及科室核心小组成员组成考核小组，对其进行理论考试（成绩80 分） 、技能操作考核（成绩80 分） ，并经科室综合测评（成绩80 分） ，成绩合格者，经护士长及护理部审核，方可上岗并享受相应的夜班待遇。HL-010：危重患者护理人员资质36制订日期：2017 年 6月 为了确保患者安全，提高危重患者的护理质量,降低护理不良事件的发生并能体现能级对应的原则，我院特制定“危重患者护理人员资质准入制度” 。一、护理危重患者的护士有较强的专科理论知识和技能，有独立评估和护理重症患者的能力，具有一定的预防和处理应急情况
