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1、1英国海事调查局及其事故调查一、海事调查局概况海事调查局在 1989 年建立海事调查局时，只是为了通过对涉及商船、渔船和游艇的事故调查来促进海上运输安全，其实它是运输部内一个独立部门。运输部是一个政府部门，其负责所有在英国境内涉及的商船航运事宜。自从上世纪中叶开始，英国国内的各种航运事故或伤亡事故都接受调查。自 1989年起，一个类似的政府部门海事理事会（众所周知是英国海事和海岸局） ，不仅负责英国商船运输规定和政策，而且负责调查海事事故。在自由企业号沉没事故正式事故调查后发现，当一个政府组织不但能负责制定和执行法规而且还能够调查事故时，各种利益矛盾就开始凸现。因此，调查组建议事故调查应该成为
2、在政策和法规制订之外的一个独立部门。综合了所有的意见，还有公众的意愿，政府在 1988 年决定在运输部内成立一个独立的部门负责事故调查。一个新的部门在 1989 年成立的海事调查局，它以航空事故调查部为参考模型（其很早就成为一个独立组织） 。航空事故调查部门的独立性在实践中是有保障的，首席检察官（chief inspector）直接向大臣汇报，而不要通过航空领域的逐级汇报制度。海事调查局的职责来源于 1995 年的商船航运法案，为了让那些检察官能够执行他们的权力，该法案授权运输大臣指定海事事故检察官，既为制订规定提供相关资料的权力。1996 年，MAIB 被授予“人民利益调查者”的称号事故调查
3、局的目的1、通过以下措施，来促进海上安全：执行事故调查以判断事故的发生原因和详细过程；制订安全建议以降低类似事故和情况在未来再次发生的可能性；通过以船员和海事公司为目标的初始行动来提高发生事故的警惕性，从而鼓励更好的、更安全的船舶操作；根据海事组织规定，增加国内和国际海事事故调查合作；2、为了大体上满足公众的要求，尤其是整个海事行业，因此海事事故应该得到充分的调查；3、履行国际公约的要求安排海事调查，并向国际海事组织提供所要求的有关事故调查信息。目标：根据这个要求，海事调查局努力达到下列目标：高效、经济地判定海事事故的发生原因；在事故发生后尽快公布事故调查报告；确保事故调查的安全建议具有更有效
4、的针对性；2保持一个对事故整体趋势发展的总体看法，关心事故的共性原因，宣传事故发现情况并制定一些合适的安全建议；维护事故数据库，并保持其统一性从而能够对大臣、政策制订者和公众提出的数据要求有一个有效的响应；使用海事调查局认为适当的方法来鼓励在英国渔业工业中发展安全文化。在国际会议中起到积极的作用以增强海事调查质量，并在执行与之有关的其他船旗国或沿岸国船舶调查时增加调查合作。承担培训和培养员工的义务，仔细地评估这些活动的有效性，并不断鼓励部门内部的开放性交流，以及坚持任人唯贤的用人原则。3二、MAIB 的主要事故调查岗位和相关定义英国海事调查局遇到那些有人命伤亡和严重政治后果的重要事故的机会并不
5、是很多。通常来说，一个事故可能要求调动多支队伍来提供与事故等级相匹配的人力和物力，以处置那些可能与事故有牵连的公司和机构。由于海事事故的不同属性，由英国海事调查局的值班长官（DHB）与值班协调员（DCO）协商确定恰当的海事调查程序。作为一个调查指导，当值班协调员认为整个团队（包括他本人）都被要求到事故现场参与事故调查时，那么已有的程序应该被执行。值班协调官（DCO）当值班协调官认为一个海事事故要求执行较严重等级事故程序时，他应主动与值班长官（DHB）讨论有关情况。若获得同意，值班协调官的职责将转移到待命的首要检察官（SPI） ，但是值班协调官和他的团队将到事发地点进行事故调查。在初始阶段，值班
6、协调官（DCO）是负责事故调查的调查官，并保证他的团队携带适当的装备并尽可能快地赶到现场。MAIB 值班长官（DHO）在同意执行较重要事故调查程序时，经与值班协调官（DCO）和待命的首要调查官（SPI）协商后，值班长官决定并建议待命的主要调查官所要求的支持水平。在初始阶段，上班时间以外的事故调查，由新的值班协调官队伍提供事故调查支持。当首席值班检察官（DCI）是值班长官时，他应该通知事故首席检察官（ CI）并告知早期已采取的行动，同时他应负责建立辅助通讯系统直至首席检察官接手这个事故。然后，值班长官（DHB）将决定由谁加入控制中心组来处理、公布问题并建立与 MCA 和其他主管机关的通讯联络。待
7、命的主要调查官（SPI ）待命的首要调查官将接手值班协调官的责任，并开始负责将有关情况警示给他的团队。同时，在他确认他的团队会尽可能快的行动以支持事故调查队伍。他同样会安排将有关情况通报给剩余的其他人员，已经有关可能的要求以支持那些在现场或办公室人员的工作。现场在尽可能早的抵达现场后，负责检察官将通知值班长官和值班协调员，是否需要额外检察、专家和技术支持。安排支持由值班长官决定是否成立一个事故调查支持中心，其位置应该在 MAIB 办公楼的一个小型会议室内。它由一个新的值班协调长官管理，其目的是根据负责调查官的要求给予现场调查队伍以足够的支持，并承担重要任务之责任，例如公共关系，其有可能分散现场
8、队伍的主要工作精力。还有其他工作，事故的媒体参与过程应被监4视和记录，并保存为一个电子格式的叙述性故事。小会议室应配备三门电话，一个传真机，一个连接互联网和 Ethos 数据库的电脑，一个单独的电脑以及一个能够收看天空新闻、CNN 和其他常规频道的电视机。值班长官（DHB）决定调查队伍的配员水平，其主要依据事故的性质和调查阶段，通常一般在 26 人之间。在初始阶段，待命队伍在工作以外时间应该配备移动电话以做到随叫随到。然后，新的值班协调官和行政长官（HOA）组织队伍。行政长官应确保上述设备有效性并处于工作状态。支持负责调查官的额外的现场人力资源由新的值班协调官从所有合适人群中挑选，其主要依据事
9、故性质和专家的专长。若有必要，行政长官可以调配行政人员参与调查。5三、事故调查等级标准行政性询问阶段：通常来说，若事发因素需要被查清，而显然未获得批准的事故调查将被归类于行政性询问。换句话来说，除了接受初始事故报告外，还应该找到其他详细资料和信息。若认为可以从事故中获取一些教训，那么应该考虑公布安全建议汇编。安全建议汇编是事故经验总结，每年发行三刊。调查程度海事事故涉及到公众关心的安全问题，或对正规的安全建议有一个合理的潜在要求，那么这个事故应该可以被安排一个初步检查或一个事故调查，除非：1）初始事故报告已经足够、充分，并明确认为不需要做进一步调查；2）已经由其他责任主体安排事故调查，例如 M
10、CA，HSE，港口或当地主管机关，一个海外主管机关或代表 HM 验尸官的警察；3）在一个失踪船舶案例中，无论在船舶尺度还是在船舶类型方面，其船舶和船员都不是由 MCA 颁发证书的，而且也没有任何人命损伤。初始检查阶段：一个初始检查应该识别出一个事故发生的原因和详细过程，以检查它是否满足开展事故调查的要求，并最终形成一个有效的公共报告。若初始检查发现其未能达到事故调查要求，MAIB 就不可以执行事故调查。这个决定应该在事发后两周内做出，并通知所有的事故涉及单位。事故调查阶段：在所有的海事案例中，由一个检察官决定是否要开展事故调查，应该主要依据以下标准：1）对事故调查价值的客观性评估；2）事故的潜
11、在后果（与事实相反） ；3）公众关心程度；4）涉及事故船舶类型；5）事故调查的可能价值6）员工的人力资源必须牢记 MAIB 的目标是：保持一个对事故发展趋势的总体看法，关心事故的共性原因，制定一些合适的安全建议。为了达到这个目标，一部分不是非常重要的事故也需要接受事故调查。6四、报告事故和行政性询问初始程序报告事故和调查程序源于 1999 年商船法（事故报告和调查章节（ARI ） ）中部分规定。第 115 号海事导则备注解释了对船东和船长的不同程序和要求。根据事故报告和调查规定，目前有三类事故：1）一个事故，包含严重的受伤；2）一个非常严重的受伤；3）一个危险事故。当发生在规定的港口内，前两种
12、事故要求英国籍船舶和外国籍船舶报告。危险事故，如果基本上属于 NEAR MISS（安全隐患） ，那就不需要报告事故。前两种事故就需要 MAIB 进行调查。当第一类事故发生时，船长必须在 24 小时内通过有效的、快速的方法，向 MAIB递交初始报告。报告应该按照 115 号海事导则备注附录二的要求尽可能提供足够、充分的信息。对第二类严重受伤事故，事故报告时间是 14 天，而不是 24 小时。所有的事故报告（ROA）必须向直接、立即向事故报告官（IRO）递交，他能够将详细信息输入到数据库，从而能够生成一个电子文档形式的事故报告备忘录（ARM） ，并授予一个编号。所有的事故报告收到必须被确认，事故报
13、告卡片能够为此提供一些便利。当发生一个第一类事故，事故报告官（IRO）必须立即通知值班协调员（ DCO） ，事故报告备忘录必须尽可能快的准备完毕。在其他案例中，事故报告备忘录必须向值班协调员递交，他能够通过他的团队接受和处理所有的事故报告备忘录。被指派的检察官应该了解事故备忘录的内容和信息，知道自己所需调查的内容，并在表格上批注自己需要采取的行动，然后将这个表格及时返还给值班协调员，以使值班协调员能够按照指示采取相应的行动。在这个阶段，事故报告官应将事故报告备忘录的后续详细信息继续输入到数据库，并加入值班协调员的要求。这个要求也可能是一些形式的行动或者不需要进一步行动（NFA） 。当作出一个“
14、不需要进一步行动”的指示时，事故报告备忘录就只需要一些编码（事故位置经纬度，海事法管辖海域，等等） ，这些具体信息最终将输入数据库。然后，这些备忘录就没用了。在很多海事案例中，当事故已经向 MAIB 报告，在决定是否采取初始检查或事故调查前，非常有必要收集更多的信息。要求获取更多信息的信件必须送给船长（或其他人） 。这个阶段依然是行政性询问。对一个即将完成的事故报告表格（IRF）或额外信息的任何要求，应该在被 MAIB收到事故报告后 28 天内提出。在这个阶段后，证据不能要求被保存或滞留（规定7(1)(b)） 。在取证过程中，遇到任何困难应立即向团队内首席检察官（PI ）报告。当要求额外信息的
15、信件已经寄出，在一个月内未收到任何信息，那么必须寄出一份提醒函。如果仍然没有反应，团队首席检察官(principal inspector)应决定采取更进一步的行动。一旦决定已经形成：a）事故将进入初始检查阶段；2）事故将被接受事故调查。7涉及事故的个人或主管机关必须向事故调查局报告事故。五、初始检查程序初始检查若检察官不满足于行政性询问（AE）中的相关信息，并决定有必要获取更多有用证据，团队中检察官可以被指定到事故现场检查或询问有关人员。这个程序就是初始检查程序，其可能会，也可能不会导致进入事故调查阶段。若团队执行了一个初始检查程序（PE） ，在做完记录后，事故报告官（IRO ）应将事故报告备
16、忘录（ARM）和有关信息内容递交给值班协调官（DCO） 。若值班协调官要离开办公室一段时间，他应该通过 E-MAIL 告诉其他人员：他的离开，并让他们知道当他不在的时候，备忘录应该递交给谁。通常来说，那个人应该是团队中的另外一个人。值班协调员将决定现场调查人员的要求和水平。若事故的性质或影响防卫正好符合值班协调员的部署，那时在出发前他可将自己的责任移交给现场指定人员（SPI） ，同时向部门负责人汇报。一个初始检查行动应该遵循综合事故调查方法手册（IAIM）第 3、4、5 章所规定的程序和要求。在团队中负责初始检查程序的检察官都希望，在尽可能的规定时限内，能保留他们首席调查官（Principal Inspector）的建议权。当作出执行初始检查程序的决定：1、事故调查助理官（ISO）必须尽可能早地对每一个案件建立一个电子文档。它必须保存在 G 盘的相应目录内（g:maibe-fileyearvesse/） ，同时还应有三个子文件目录：通讯信件、草稿报告和获得信息。海事案例表中还应包括与事故报告文件的电子文档的
