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1、兴化妇幼保健计划生育服务中心 FYHLSC01制/修订日期：2015-12-30 护理质量考核手册科 室 三病区 护士长姓名 黄德利 年 度 2016 兴化妇幼保健计划生育服务中心兴化妇幼保健计划生育服务中心 FYHLSC01制/修订日期：2015-12-30 第 1 页 共 139 页目 录一、科室质量控制小组制度二、科室质量管理小组职责三、护理质控小组名单及工作计划四、科室质量检查项目及要求五、护理质量考核标准六、月护理质量评价指标七、全年护理质量评价指标八、全年护理质量总结九、护理质量与安全会议记录十、月护理质量分析与持续改进记录十一、大科护理质量检查情况反馈十二、护理部质量检查持续改进
2、记录十三、夜查房情况反馈兴化妇幼保健计划生育服务中心 FYHLSC01制/修订日期：2015-12-30 第 2 页 共 139 页科室质量控制小组工作制度1、质量控制小组在护士长领导下对全科的护理质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应该认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、对科室护理诊疗活动的各个环节进行指导和监控， 、考核、评价，在检查中及时指出护理的薄弱环节及隐患，提出整改措施报护士长。4、质控小组成员定期召开会议，总结前期工作，讨论并布置下月工作重点及工作内容等。兴化妇幼保健计划生育
3、服务中心 FYHLSC01制/修订日期：2015-12-30 第 3 页 共 139 页科室质量管理小组职责1、在护士长指导下负责科室护理质量和安全教育。具体组织实施本科室护理质量计划制定、检查。2、根据护理质量管理委员会统一制定的各项工作制度、质量考核标准等定期对科室护理质量进行监控。3、科室护理质量管理小组负责每月对所在病区的分级护理病人、护理文件书写、急救物品、病区管理、消毒隔离等情况进行检查。4、每月召开质控会议，分析所在病区护理质量中存在的问题，提出整改意见，以不断提高科室护理质量和水平。5、对科室发生的护理不良事件进行分析、讨论，提出改进意见和制定防范措施并上报护理质量管理委员。兴
4、化妇幼保健计划生育服务中心 FYHLSC01制/修订日期：2015-12-30 第 4 页 共 139 页科室质控小组名单及工作计划科室质控小组人员名单：组长：组员：工作计划：兴化妇幼保健计划生育服务中心 FYHLSC01制/修订日期：2015-12-30 第 5 页 共 139 页科室质量检查项目及要求序号 项目 合格分 检查方法 备注1 病区管理 90 每月查2 分级护理 90 每月查 每月查10 位患者/孕产妇3 消毒隔离 90 每月查4 护理文件 90 每月查 每月查 10 份病历、评估单、交接单5 交接班 90 每月查6 急救物品 90 每月查7 母乳喂养 90 每月查 每月查10
5、孕产妇8 围手术期护理 90 产：隔月查10 位产妇妇：每月查10 位患者9 输血安全 90 必要时本表格内容按照大科质检表项目填写，表格科自行调整（合格分及检查要求由大科制定）说明：科室质量控制管理方法1 成立科室护理质量控制小组，按照质量检查目标严格进行质量管理。2 科室质量控制小组每周检查，每月覆盖所有的质量考核项目。并对上月的重点问题进行追踪反馈。3 对存在问题，科室成员在质量与安全会议进行讨论，利用投票法选出 2-3 个本月重点改善问题。4 每月召开一次病区质量与安全会议。5 科护士长每月对病区质量进行追踪评价，次月 15 号之前完成审核、追溯后签名。6 该手册必须由护士长书写。兴化
6、妇幼保健计划生育服务中心 FYHLSC01制/修订日期：2015-12-30 第 6 页 共 139 页护理质量考核标准 月份 质控内容一月份 母乳喂养、基础质量二月份 母乳喂养、科室管理考核、院感质控三月份 母乳喂养、护理安全质量考核、产科病历质控四月份 母乳喂养、急救药品物品质控五月份 母乳喂养、基础质量、院感质控六月份 母乳喂养、科室管理七月份 母乳喂养、护理安全质量考核八月份 母乳喂养、急救药品物品质控九月份 母乳喂养、基础质量十月份 母乳喂养、院感质控、科室管理十一月份 母乳喂养、基础质量、产科病历质控十二月份 母乳喂养、急救药品物品质控兴化妇幼保健计划生育服务中心 FYHLSC01
7、制/修订日期：2015-12-30 第 7 页 共 139 页母乳喂养质量考核标准及评分表（2016）病区 : 检查日期 ： 成绩：床号 床号 床号 床号 床号序号考核内容及要求 扣分标准标准分 扣分扣分原因扣分扣分原因扣分扣分原因扣分扣分原因扣分扣分原因门诊孕妇入院建卡时，护理人员能进行母乳喂养宣教，让孕妇知道母乳喂养的好处，并发放相关宣教材料。一处不符合扣2 分4产房手术室1.产妇分娩后，1 小时内进行皮肤接触和早吸吮。2.剖宫产在产妇有应答后进行皮肤接触和早吸吮。3、护理人员能指导产妇进行母乳喂养。一处不符合扣2 分未做不得分41、产妇回休 6 小时内能得到母乳喂养指导：喂奶体位、含接姿
8、势。一处不符合扣3 分152、床头健康教育表格记录与实际相符。次日是否评价一处不符合扣2 分 103、病房内无奶瓶、奶头、奶粉和“三奶”宣传材料。 （特殊情况说明原因） 一处不符合扣2 分 104、母婴分室产妇是否会挤奶手法、频次。分室患儿回休时是否立即有护士指导母乳喂养。一处不符合扣2 分105、产后三天产妇熟练掌握喂哺技巧及挤奶手法。 一处不符合扣2 分 106、产妇能做到按需喂哺。 未做不得分107、出院前责任护士向产妇介绍产后访视系统，产妇能了解访视系统或住院期间遇到问题是否知道如何寻求帮助。一处不符合扣2 分10母婴同室8、奶胀、乳头皴裂是否指导应对方法。发现一样不得分10兴化妇幼保
9、健计划生育服务中心 FYHLSC01制/修订日期：2015-12-30 第 8 页 共 139 页9、责任护士按规定巡视病房，观察、指导母乳喂养，及时解决产妇、婴儿的健康问题。一次做不到扣分15备注总分 90 分以上为达标（每个责任小组抽查一名病员）总 分 100检查者：兴化妇幼保健计划生育服务中心 FYHLSC01制/修订日期：2015-12-30 第 9 页 共 139 页基 础 护 理 质 量 评 价 标 准检查者： 检查时间：序号 标 准 内 容标准分扣 分 标 准1 入院病人及时更换病员服并保持整洁，修剪指甲。 4 项不符合要求扣 1分2 床头牌、饮食卡、护理级别、隔离卡、药物过敏标
10、记正确。 10 项不符合要求扣 2分3床单位清洁、干燥。做到五无：床上无臭味、无渣屑、床褥无潮湿、床单元无皱褶、无污渍。备用床符合要求。 6 一项不符合要求扣 1分4 三短：头发、胡须、指(趾)甲。 6 一项不符合要求扣 2分5六洁：口腔、头发、手足、面部及皮肤、会阴、衣服(每周洗头 1一 2次；夏天每天擦浴次；冬天每周 12次)。12 一项不符合要求扣 2分6 一无：无护理并发症。 lO 有并发症不得分7 卧位舒适安全，符合治疗护理要求。 4 做不到不得分8 各管道位置正确、通畅清洁，进入体腔的管道有标识。 6 一项不符合要求扣 2分9 按时巡视病人，输液滴速记录准确。 4 做不到不得分10
11、 送药到床边并协助指导病人按时服下。 4 做不到不得分11 了解病人心理状态，心理护理到位。 4 做不到不得分12 健康教育到位，满足病人需求。 5 做不到不得分13 关心饮食，送水送饭到床边，协助餐前洗手、喂饭。 8 一项不符合扣 3分14 病情观察及时，处理正确，符合专科护理常规。 12 一项不符合要求扣 2分15 对制动或实施约束的患者要做好安全防范措施。躁动患者有安全防范措施。 5 做不到不得分总 分（90 分为合格） 100责 任 护 士：合 格 率：备注：基础护理合格率 100。兴化妇幼保健计划生育服务中心 FYHLSC01制/修订日期：2015-12-30 第 10 页 共 139 页科室护理质控月记录表科室： 时间：项 目 检查人/次平均得分合格人/次数合格率 项目 检查人/次平均得分合格人/次数合格率基础护理 医院感染特一级护理 科室管理护理安全急救物品满意度文件书写备注：检查情况（包括好的方面和存在的不足）：好的方面：存在的问题：改进措施及效果：护士长和质控人员签名：兴化妇幼保健计划生育服务中心 FYHLSC01制/修订日期：2015-12-30
