《问诊提纲1.1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《问诊提纲1.1（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1发热问诊（现病史部分）部位：没有性质和程度：时间/发病和病程：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？ 体温快速上升还是缓慢上升？ 最高体温达到多少？最高体温持续多久？快速降低还是缓慢降低？可否降至正常逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱因：有没有明显的诱因？发热前有没有受凉、去过什么地方、吃过什么东西等？加重和缓解：自己吃退烧药能不能缓解伴随症状：畏寒、寒颤、大汗、盗汗、关节、肌肉、软组织痛、头痛、头晕、乏力（大叶性肺炎/结核）咽痛（吞咽困难） 、鼻子堵、流鼻涕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难（呼吸系统感染）恶心、呕吐、腹痛、腹泻
2、 （消化道感染）尿痛、尿频、尿急、腰痛 （泌尿系统感染）淋巴结肿大、肝脾肿大 （单核巨噬细胞系统感染）头痛、喷射性呕吐、昏迷、意识不清、惊厥 （中枢神经系统感染） 皮疹（出疹的时间、顺序、分布、形态、压之是否退色、痒否、脱屑）眼睛发红、畏光、流泪；出血倾向传染性疾病应问周围人又没有类似症状一般身体状况：吃喝拉撒睡、精神、体重就诊和治疗经过：所有病人都要问用过什么药（抗生素、抗痨药、激素、退烧药） ；药名、剂量、用了多久、有没有改善曾去其它医院看过吗？ 做过什么检查？ 有过什么诊断？既往史：传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、药物过敏史有的发热病人还要问月经史、生育史（急性乳腺炎） 、家族史咳
3、嗽问诊（现病史部分）部位：对于咳嗽没有部位可言性质：有痰还是没有痰，如果有痰要问痰的量（少量、中等、大量/多少口）痰的性状和颜色（血痰、粉红色泡沫痰、铁锈色痰）痰的特殊气味（恶臭、腥臭）痰静置后是否分层咳嗽的声音特点：嘶哑（喉与声带的病变）微弱、金属音调（纵隔肿瘤） 、犬吠音、鸡鸣音程度：影响睡眠、导致胸痛、导致头疼、伴窒息、极度疲乏时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？季节性（COPD 多发于秋冬、流感多发于春季） ；白天严重还是夜间发作诱因：咳嗽发作前去过什么地方、吃过什么东西、干过什么事情
4、，比如吸入了气体缓解与加重：变动体位时加重、咳痰以后可以减轻（支扩）伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难发热（多少度） 、畏寒、寒颤、盗汗（结核）咯血（血丝、鲜红、暗红、鲜血） ；胸痛；呼吸困难声音嘶哑（肺癌） ；吞咽困难、烧心、返酸、上腹部疼痛咯血问诊部位：没有性质：首先区别呕血与咯血：出血前有什么症状？比如咳嗽、胸闷、喉部痒感是一口吐出的还是咳嗽咯出的？出血后有没有咳痰的现象？咯血的量，每天几次，每次多少（少量500）咯血的性状：鲜红、暗红、混有痰的程度：时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、
5、还是时好时坏？诱因：加重缓解因素：伴随症状：发热、畏寒、寒颤、盗汗咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难出血倾向（血液疾病）胸痛问诊部位：胸骨后、心尖、胸壁、肋间、肺尖；部位局限清晰还是模糊不清有没有放射到其它部位：左上肢内侧、左肩部、左颈部、下颌、下腹部性质：刺痛、隐痛、闷痛、钝痛、撕裂痛、灼烧痛、压榨性、闪电性程度：时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱因：劳累、体力活动、紧张、激动、饱餐、寒冷、咳嗽、深呼吸（肋骨骨折）加重与缓解：休息、扩血管药、抑酸药、头高位、呼吸体位（胸壁疾病如骨折）伴随症状：发
6、热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀（肺部疾患）心悸、气短、恶心、呕吐、上腹饱胀、面色苍白、大汗、血压下降、晕厥、 （心肌梗死）吞咽困难、吞咽疼痛、返酸、烧心、 （纵隔疾病）皮肤改变（胸壁疾病带状疱疹）呼吸困难问诊部位：没有2性质：吸气难还是呼气难程度：影响活动（上楼、行走） 、影响睡眠（憋醒） 、强迫体位、大汗淋漓、烦躁不安、窒息感、濒死感时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱因：体力活动、体位、季节、环境（春游时花粉过敏）加重和缓解因素：休息、特定体位伴随症状：发热、畏寒
7、、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、（肺源性）心悸、腹水、水肿、黄疸、尿少（心源性肺动脉高压）贫血、紫绀（血液性）呼吸系统疾病问诊与查体重点-B3 张晓彤老师组问诊重点都在问诊提纲上，不要漏项就好。查体视诊 观察有无杵状指，口唇紫绀；呼吸频率，呼吸是否费力，有无三凹症，呼吸时胸廓是否对称。触诊胸廓扩张度，触觉语颤，胸膜摩擦感都要做。叩诊正常肺部叩诊要做；肺肝浊音界非常重要，要做；肺下界及活动度在胸腔积液，气胸患者身上必须叩；肺尖可以不叩。听诊主要听诊呼吸音是否对称，是否有干湿啰音；听觉语音和胸膜摩擦音要做。老师说总体上呼吸系统的查体系统性很强，按照查体提纲，不要漏项就好。与其他疾病的鉴别循环
8、 主要是胸痛和心源性哮喘，从问病史和心脏查体上鉴别。腹部 主要是肝脓肿引起的胸痛和腹腔积液积液引起的呼吸困难，从问病史和腹部查体上鉴别。协和医院较多的轻度呼吸系统疾病是胸腔积液，气胸，肺实变( 大叶性肺炎)。特别强调查体时要注意全身的阳性体征，要全面。心悸：部位：没有性质：没有程度：没有时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱因：比如运动、情绪激动缓解和加重因素：伴随症状：心前区疼痛（心绞痛、心肌梗死）黑蒙、晕厥、抽搐（严重的心律失常）发热（心肌炎）呼吸困难（心肺疾病）多食、消瘦、出汗、腹泻（甲
9、亢）面色苍白、头昏、乏力、气短、晕倒（贫血）水肿：部位：全身性还是局部性？首先出现的部位，蔓延的部位？是否对称？性质：凹陷性还是非凹陷性？发展的速度？程度：时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？一天之内什么时间段出现？早晨、午后、全天持续性诱因：劳力后加重和缓解因素：与体位的关系？休息后缓解？伴随症状：呼吸困难、颈静脉努张、心悸、腹水、黄疸、尿少（心源性体循环淤血）腰痛、乏力、高血压、尿量改变、夜尿多、蛋白尿、肉眼血尿、膀胱刺激征（肾源性）纳差、乏力、消瘦/肝掌、腹水、蜘蛛痣、出血倾向（肝源性）
10、体重改变（营养不良性水肿）便秘、皮肤粗糙、反应迟钝、神情呆板（甲低、粘液性水肿）紫绀部位：全身性还是局部性（肢体末梢、下垂部位）性质：局部皮肤的温度有何变化？程度：时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱因：啼哭？运动后？寒冷？ 缓解和加重因素：比如摩擦是否可以缓解？停止啼哭是否可以缓解？伴随症状：呼吸困难、运动奈量降低、蹲踞（中心性发绀，比如先心病）面色苍白、大汗（循环衰竭周围性发绀）意识障碍（中毒性）出血：部位：皮肤粘膜出血、牙龈出血、鼻衄、呕血黑便（消化道） 、咯血（呼吸道） 、血尿或酱油
11、色尿（泌尿系统） 、月经过多、关节肿痛（关节腔出血） 、性质与程度：出血量的多少，是否容易止血时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱因：自发性、损伤后、药物性加重和缓解：随年龄增加而缓解（遗传性出血性疾病）伴随症状：腹痛（过敏性紫癜血管壁异常）3发热、咽痛、骨骼痛、淋巴结肿大（白血病血小板异常）头晕、乏力、面色苍白、心悸、气短、晕倒（贫血症状血小板异常）纳差、乏力、水肿、消瘦/肝掌、腹水、蜘蛛痣（肝脏疾病凝血因子异常）水肿、高血压、夜尿（慢性肾衰症状综合因素）心血管系统的问诊与查体（李玲组）问
12、诊按照问诊提纲就差不多了，注意问患者活动耐量和脉搏的变化。查体部分，心胸部当然要重点查，同时要注意察腹部体征，注意排除腹部疾病可能引起类似症状。另外需要注意的体征有：颈静脉充盈、口唇紫绀、杵状指、水肿、贫血症状、巩膜黄染、消化道症状、肝脾大等。心悸的患者应注意血管的体征：毛细血管搏动征、脉搏的特征，血管杂音等。贫血部位：性质：主要症状有哪些：面色苍白、头昏眼花、乏力、晕倒、心悸、气短、记忆力减退、注意力不集中、嗜睡（表示存在贫血的症状）程度：时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱因：感染、药物
13、、食物缓解和加重因素：伴随症状：月经过多、黑便、血尿、皮肤粘膜出血（慢性失血）发热、寒战、黄疸、酱油色尿、瘙痒（溶血性失血）腹痛、食欲不振、恶心、体重变化（缺乏营养因素）水肿、高血压、蛋白尿（EPO 产生减少）发热、咽痛、骨骼痛、淋巴结肿大（白血病）血液病问诊查体重要症状和体征（A2 组）协和医院血液科最常见的住院病人主要是白血病，淋巴瘤，骨髓瘤，ITP，溶贫，再障，差不多了，主要是前三个。因此问诊遇到的很可能都是这些病。血栓性疾病一般不收。血液病问诊、查体注意点：1、 （红系统）贫血相关症状：见问诊提纲，查体注意睑结膜苍白，2、 （白系统）相关症状：感染症状，免疫症状，肿瘤症状等，3、 （血
14、小板）相关症状：各系统出血，见问诊提纲，查体注意皮肤出血点，4、 浸润性症状：淋巴结肿大（特别是颈部，锁骨上窝，腋窝，滑车上意义重大，其余淋巴结肿大多见于感染） ，肝脾肿大，浸润性骨痛（胸骨压痛） ，骨折等。5、 化验结果对于血液病的诊断十分重要。血尿：部位：排除假性血尿及色素尿前段（尿道病变） 、中段（膀胱或后尿道病变） 、后段（膀胱以上病变） 性质：尿的性状：粉红、鲜红、棕红、有没有血块三杯尿每天几次排尿？每一次的尿量是多少？程度：时间/发病和病程：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱因：感染
15、、外伤、运动血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系家族史：耳聋、血尿、肾病史与年龄、性别的关系用药：磺胺类、抗生素、解热镇痛药、抗癌药、抗凝药缓解和加重因素：伴随症状：腰酸、乏力、高血压、水肿、尿量改变、夜尿多、蛋白尿、膀胱刺激征发热、皮疹、出血倾向（系统性疾病导致的血尿）查体：发热、高血压、贫血、皮肤粘膜出血、水肿重点检查腹部：腰腹部肿物、肾脏肿大、膀胱肿大肾区压痛及叩击痛、输尿管压痛点压痛老年男性：前列腺指检疑有遗传性肾炎：听力及眼科检查。尿频、尿急、尿痛首先解释什么是尿频、尿急、尿痛时间/发病和病程：每天排尿次数、尿量发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间
16、一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱因：不洁性交史；泌尿系统的操作；伴随症状：发热、盗汗、腰痛、乏力、恶心、纳差、尿道口有异常分泌物、血尿（泌尿系的感染）腹痛（部位、性质） 、排尿困难（尿路结石、前列腺肥大）有无结核病、盆腔疾病、留置导尿管、妊娠、中枢神经系统损伤少尿：性质：每天几次尿，每次具体是多少（判断是不是真的少尿）400ml伴随症状：呕吐、腹泻、大汗、创伤、出血、心衰（肾前性）血尿、蛋白尿、高血压、水肿（肾性）尿路梗阻（肾后性）查体血容量表现，皮肤弹性下降，颈静脉压，水肿，膀胱叩诊，前列腺指检多尿：4部位：性质：每天几次尿，每次的量是多少？尿量是否恒定？夜尿多不多?尿量和饮水之间的关系? 多尿前有没有少尿？程度：时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱因：是否有精神紧张缓解和加重因素：伴随症状：渴感、食欲、乏力、体重变化（糖尿病有关）头痛、视力障碍、生长迟缓、性机能减退、月经变化（垂体病变）骨痛、骨折、
