《问诊提纲1.1》由会员分享,可在线阅读,更多相关《问诊提纲1.1(10页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、1发热问诊(现病史部分)部位:没有性质和程度:时间/发病和病程:发生了多久?突然发生还是缓慢发生?持续性还是间歇性?如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间? 体温快速上升还是缓慢上升? 最高体温达到多少?最高体温持续多久?快速降低还是缓慢降低?可否降至正常逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?诱因:有没有明显的诱因?发热前有没有受凉、去过什么地方、吃过什么东西等?加重和缓解:自己吃退烧药能不能缓解伴随症状:畏寒、寒颤、大汗、盗汗、关节、肌肉、软组织痛、头痛、头晕、乏力(大叶性肺炎/结核)咽痛(吞咽困难) 、鼻子堵、流鼻涕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难(呼吸系统感染)恶心、呕吐、腹痛、腹泻
2、 (消化道感染)尿痛、尿频、尿急、腰痛 (泌尿系统感染)淋巴结肿大、肝脾肿大 (单核巨噬细胞系统感染)头痛、喷射性呕吐、昏迷、意识不清、惊厥 (中枢神经系统感染) 皮疹(出疹的时间、顺序、分布、形态、压之是否退色、痒否、脱屑)眼睛发红、畏光、流泪;出血倾向传染性疾病应问周围人又没有类似症状一般身体状况:吃喝拉撒睡、精神、体重就诊和治疗经过:所有病人都要问用过什么药(抗生素、抗痨药、激素、退烧药) ;药名、剂量、用了多久、有没有改善曾去其它医院看过吗? 做过什么检查? 有过什么诊断?既往史:传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、药物过敏史有的发热病人还要问月经史、生育史(急性乳腺炎) 、家族史咳
3、嗽问诊(现病史部分)部位:对于咳嗽没有部位可言性质:有痰还是没有痰,如果有痰要问痰的量(少量、中等、大量/多少口)痰的性状和颜色(血痰、粉红色泡沫痰、铁锈色痰)痰的特殊气味(恶臭、腥臭)痰静置后是否分层咳嗽的声音特点:嘶哑(喉与声带的病变)微弱、金属音调(纵隔肿瘤) 、犬吠音、鸡鸣音程度:影响睡眠、导致胸痛、导致头疼、伴窒息、极度疲乏时间:发生了多久?突然发生还是缓慢发生?持续性还是间歇性?如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?季节性(COPD 多发于秋冬、流感多发于春季) ;白天严重还是夜间发作诱因:咳嗽发作前去过什么地方、吃过什么东西、干过什么事情
4、,比如吸入了气体缓解与加重:变动体位时加重、咳痰以后可以减轻(支扩)伴随症状:发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难发热(多少度) 、畏寒、寒颤、盗汗(结核)咯血(血丝、鲜红、暗红、鲜血) ;胸痛;呼吸困难声音嘶哑(肺癌) ;吞咽困难、烧心、返酸、上腹部疼痛咯血问诊部位:没有性质:首先区别呕血与咯血:出血前有什么症状?比如咳嗽、胸闷、喉部痒感是一口吐出的还是咳嗽咯出的?出血后有没有咳痰的现象?咯血的量,每天几次,每次多少(少量500)咯血的性状:鲜红、暗红、混有痰的程度:时间:发生了多久?突然发生还是缓慢发生?持续性还是间歇性?如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?逐渐缓解、进行性加重、
5、还是时好时坏?诱因:加重缓解因素:伴随症状:发热、畏寒、寒颤、盗汗咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难出血倾向(血液疾病)胸痛问诊部位:胸骨后、心尖、胸壁、肋间、肺尖;部位局限清晰还是模糊不清有没有放射到其它部位:左上肢内侧、左肩部、左颈部、下颌、下腹部性质:刺痛、隐痛、闷痛、钝痛、撕裂痛、灼烧痛、压榨性、闪电性程度:时间:发生了多久?突然发生还是缓慢发生?持续性还是间歇性?如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?诱因:劳累、体力活动、紧张、激动、饱餐、寒冷、咳嗽、深呼吸(肋骨骨折)加重与缓解:休息、扩血管药、抑酸药、头高位、呼吸体位(胸壁疾病如骨折)伴随症状:发
6、热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀(肺部疾患)心悸、气短、恶心、呕吐、上腹饱胀、面色苍白、大汗、血压下降、晕厥、 (心肌梗死)吞咽困难、吞咽疼痛、返酸、烧心、 (纵隔疾病)皮肤改变(胸壁疾病带状疱疹)呼吸困难问诊部位:没有2性质:吸气难还是呼气难程度:影响活动(上楼、行走) 、影响睡眠(憋醒) 、强迫体位、大汗淋漓、烦躁不安、窒息感、濒死感时间:发生了多久?突然发生还是缓慢发生?持续性还是间歇性?如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?诱因:体力活动、体位、季节、环境(春游时花粉过敏)加重和缓解因素:休息、特定体位伴随症状:发热、畏寒
7、、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、(肺源性)心悸、腹水、水肿、黄疸、尿少(心源性肺动脉高压)贫血、紫绀(血液性)呼吸系统疾病问诊与查体重点-B3 张晓彤老师组问诊重点都在问诊提纲上,不要漏项就好。查体视诊 观察有无杵状指,口唇紫绀;呼吸频率,呼吸是否费力,有无三凹症,呼吸时胸廓是否对称。触诊胸廓扩张度,触觉语颤,胸膜摩擦感都要做。叩诊正常肺部叩诊要做;肺肝浊音界非常重要,要做;肺下界及活动度在胸腔积液,气胸患者身上必须叩;肺尖可以不叩。听诊主要听诊呼吸音是否对称,是否有干湿啰音;听觉语音和胸膜摩擦音要做。老师说总体上呼吸系统的查体系统性很强,按照查体提纲,不要漏项就好。与其他疾病的鉴别循环
8、 主要是胸痛和心源性哮喘,从问病史和心脏查体上鉴别。腹部 主要是肝脓肿引起的胸痛和腹腔积液积液引起的呼吸困难,从问病史和腹部查体上鉴别。协和医院较多的轻度呼吸系统疾病是胸腔积液,气胸,肺实变( 大叶性肺炎)。特别强调查体时要注意全身的阳性体征,要全面。心悸:部位:没有性质:没有程度:没有时间:发生了多久?突然发生还是缓慢发生?持续性还是间歇性?如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?诱因:比如运动、情绪激动缓解和加重因素:伴随症状:心前区疼痛(心绞痛、心肌梗死)黑蒙、晕厥、抽搐(严重的心律失常)发热(心肌炎)呼吸困难(心肺疾病)多食、消瘦、出汗、腹泻(甲
9、亢)面色苍白、头昏、乏力、气短、晕倒(贫血)水肿:部位:全身性还是局部性?首先出现的部位,蔓延的部位?是否对称?性质:凹陷性还是非凹陷性?发展的速度?程度:时间:发生了多久?突然发生还是缓慢发生?持续性还是间歇性?如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?一天之内什么时间段出现?早晨、午后、全天持续性诱因:劳力后加重和缓解因素:与体位的关系?休息后缓解?伴随症状:呼吸困难、颈静脉努张、心悸、腹水、黄疸、尿少(心源性体循环淤血)腰痛、乏力、高血压、尿量改变、夜尿多、蛋白尿、肉眼血尿、膀胱刺激征(肾源性)纳差、乏力、消瘦/肝掌、腹水、蜘蛛痣、出血倾向(肝源性)
10、体重改变(营养不良性水肿)便秘、皮肤粗糙、反应迟钝、神情呆板(甲低、粘液性水肿)紫绀部位:全身性还是局部性(肢体末梢、下垂部位)性质:局部皮肤的温度有何变化?程度:时间:发生了多久?突然发生还是缓慢发生?持续性还是间歇性?如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?诱因:啼哭?运动后?寒冷? 缓解和加重因素:比如摩擦是否可以缓解?停止啼哭是否可以缓解?伴随症状:呼吸困难、运动奈量降低、蹲踞(中心性发绀,比如先心病)面色苍白、大汗(循环衰竭周围性发绀)意识障碍(中毒性)出血:部位:皮肤粘膜出血、牙龈出血、鼻衄、呕血黑便(消化道) 、咯血(呼吸道) 、血尿或酱油
11、色尿(泌尿系统) 、月经过多、关节肿痛(关节腔出血) 、性质与程度:出血量的多少,是否容易止血时间:发生了多久?突然发生还是缓慢发生?持续性还是间歇性?如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?诱因:自发性、损伤后、药物性加重和缓解:随年龄增加而缓解(遗传性出血性疾病)伴随症状:腹痛(过敏性紫癜血管壁异常)3发热、咽痛、骨骼痛、淋巴结肿大(白血病血小板异常)头晕、乏力、面色苍白、心悸、气短、晕倒(贫血症状血小板异常)纳差、乏力、水肿、消瘦/肝掌、腹水、蜘蛛痣(肝脏疾病凝血因子异常)水肿、高血压、夜尿(慢性肾衰症状综合因素)心血管系统的问诊与查体(李玲组)问
12、诊按照问诊提纲就差不多了,注意问患者活动耐量和脉搏的变化。查体部分,心胸部当然要重点查,同时要注意察腹部体征,注意排除腹部疾病可能引起类似症状。另外需要注意的体征有:颈静脉充盈、口唇紫绀、杵状指、水肿、贫血症状、巩膜黄染、消化道症状、肝脾大等。心悸的患者应注意血管的体征:毛细血管搏动征、脉搏的特征,血管杂音等。贫血部位:性质:主要症状有哪些:面色苍白、头昏眼花、乏力、晕倒、心悸、气短、记忆力减退、注意力不集中、嗜睡(表示存在贫血的症状)程度:时间:发生了多久?突然发生还是缓慢发生?持续性还是间歇性?如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?诱因:感染、药物
13、、食物缓解和加重因素:伴随症状:月经过多、黑便、血尿、皮肤粘膜出血(慢性失血)发热、寒战、黄疸、酱油色尿、瘙痒(溶血性失血)腹痛、食欲不振、恶心、体重变化(缺乏营养因素)水肿、高血压、蛋白尿(EPO 产生减少)发热、咽痛、骨骼痛、淋巴结肿大(白血病)血液病问诊查体重要症状和体征(A2 组)协和医院血液科最常见的住院病人主要是白血病,淋巴瘤,骨髓瘤,ITP,溶贫,再障,差不多了,主要是前三个。因此问诊遇到的很可能都是这些病。血栓性疾病一般不收。血液病问诊、查体注意点:1、 (红系统)贫血相关症状:见问诊提纲,查体注意睑结膜苍白,2、 (白系统)相关症状:感染症状,免疫症状,肿瘤症状等,3、 (血
14、小板)相关症状:各系统出血,见问诊提纲,查体注意皮肤出血点,4、 浸润性症状:淋巴结肿大(特别是颈部,锁骨上窝,腋窝,滑车上意义重大,其余淋巴结肿大多见于感染) ,肝脾肿大,浸润性骨痛(胸骨压痛) ,骨折等。5、 化验结果对于血液病的诊断十分重要。血尿:部位:排除假性血尿及色素尿前段(尿道病变) 、中段(膀胱或后尿道病变) 、后段(膀胱以上病变) 性质:尿的性状:粉红、鲜红、棕红、有没有血块三杯尿每天几次排尿?每一次的尿量是多少?程度:时间/发病和病程:发生了多久?突然发生还是缓慢发生?持续性还是间歇性?如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?诱因:感染
15、、外伤、运动血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系家族史:耳聋、血尿、肾病史与年龄、性别的关系用药:磺胺类、抗生素、解热镇痛药、抗癌药、抗凝药缓解和加重因素:伴随症状:腰酸、乏力、高血压、水肿、尿量改变、夜尿多、蛋白尿、膀胱刺激征发热、皮疹、出血倾向(系统性疾病导致的血尿)查体:发热、高血压、贫血、皮肤粘膜出血、水肿重点检查腹部:腰腹部肿物、肾脏肿大、膀胱肿大肾区压痛及叩击痛、输尿管压痛点压痛老年男性:前列腺指检疑有遗传性肾炎:听力及眼科检查。尿频、尿急、尿痛首先解释什么是尿频、尿急、尿痛时间/发病和病程:每天排尿次数、尿量发生了多久?突然发生还是缓慢发生?持续性还是间歇性?如果是间歇性多长时间
16、一次,每次维持多长时间?逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?诱因:不洁性交史;泌尿系统的操作;伴随症状:发热、盗汗、腰痛、乏力、恶心、纳差、尿道口有异常分泌物、血尿(泌尿系的感染)腹痛(部位、性质) 、排尿困难(尿路结石、前列腺肥大)有无结核病、盆腔疾病、留置导尿管、妊娠、中枢神经系统损伤少尿:性质:每天几次尿,每次具体是多少(判断是不是真的少尿)400ml伴随症状:呕吐、腹泻、大汗、创伤、出血、心衰(肾前性)血尿、蛋白尿、高血压、水肿(肾性)尿路梗阻(肾后性)查体血容量表现,皮肤弹性下降,颈静脉压,水肿,膀胱叩诊,前列腺指检多尿:4部位:性质:每天几次尿,每次的量是多少?尿量是否恒定?夜尿多不多?尿量和饮水之间的关系? 多尿前有没有少尿?程度:时间:发生了多久?突然发生还是缓慢发生?持续性还是间歇性?如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?诱因:是否有精神紧张缓解和加重因素:伴随症状:渴感、食欲、乏力、体重变化(糖尿病有关)头痛、视力障碍、生长迟缓、性机能减退、月经变化(垂体病变)骨痛、骨折、