营养病历范本2

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1、1XXXXX 医院营养病历姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 身高:160cm病区: 床号: 住院号: 职业: 体重:54kg工作单位: 婚姻: 联系电话:家庭住址: 入院日期: 出院日期:临床诊断:2 型糖尿病、糖尿病视网膜病变?高血压病 2 级 极高危 经治医生:病史摘要:患者发现血糖升高 8 年余,视物模糊 2 年收住入院。患者于 8 年前体检时发现空腹血糖升高,静脉为 8.5mmol/L,后经多次检查均高于正常值(具体不详) ,无明显口干多饮多尿症状,无明显体重改变,无脾气暴躁,无畏寒发热,无视物模糊及四肢末梢麻木,诊断为“糖尿病” ,在当地医师指导下口服降糖药治疗至今,先后口服二甲双胍片

2、、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药,现用“格列美脲 4mg 1/日+阿卡波糖 50mg 3/日”控制血糖,期间监测空腹血糖多在 8-9mmol/L 左右,未测餐后血糖。2 年前无明显诱因下出现视物模糊,无四肢末梢麻木,一直未予重视,未积极就诊及治疗,今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症,来院就诊拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可,胃纳睡眠可,大小便无殊,体重无明显改变。既往高血压病史 10 余年,最高 150/100mmHg,一直口服 “压氏达 5mg 1/日”控制至今,平素血压监测均在140/90mmHg 以内,无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素针 12u+门

3、冬胰岛素针 4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达 5mg 1/日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片 0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和参麦 30ml 1/日改善循环等治疗。饮食习惯:以面米为主,无食物过敏史,略偏清淡,无其它特殊嗜忌,无烟酒嗜好。营养治疗方案:(1)据患者身高、体重测得 BMI 为 21.1kg/m2,正常范围。患者目前住院以休息为主,活动量可,计算其热能及营养素,予热能 25Kcal/kg/日,蛋白质供能占 15%,优质蛋白质占 50%以上。碳水化合物占 60%,脂肪占 25%。需要热能 1350Kcal/日,蛋白质 51g,,碳水化合物为 203

4、g,脂肪 38g,餐次按 1/5,2/5,2/5 分配。(2)饮食宜清淡易消化,忌辛辣刺激油腻煎炸之物,控制食盐的摄入,食盐3g/日。(3)多选用新鲜蔬菜等,增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。在食堂订糖尿病 1 号餐。(4)营养监测:观察并记录进食情况,包括每天摄取的食物总量、品种,评估膳食中营养成分结构是否合适,总热量是否足够。营养治疗小结:患者 XXX,女,54 岁,个体户,患者发现血糖升高 8 年余,视物模糊 2 年收住入院,共住院 8 天。入院后予低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素针 12u+门冬胰岛素针 4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达 5mg 1/日控制血

5、压,监测血糖、血压,阿司匹林片 0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和参麦 30ml 1/日改善循环等治疗,现患者一般情况可,视物模糊较前略好转,今晨测空腹血糖7.9mmol/L,空腹血糖控制在 6-8mmol/L,餐后血糖控制在 8-10mmol/L,同意今日带药出院。出院嘱注意休息,控制饮食,适当运动,按时服药控制血糖与血压,定期复查。营养师: 22011 年 12 月 10 日XXXXXX 医院营养专项检查姓名:XXX 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号:头部毛发: 正常、疏、密、秃发(有、无) 、光泽(有、无)眼结膜:正常、苍白、充血 眼角膜:正常、出血、溃疡口腔

6、唇: 正常、苍白、干燥 粘膜:正常、出血、溃疡舌: 正常、糜烂、溃疡、肿大 舌苔:正常、厚 、溃疡齿龈: 正常、出血、苍白、溃疡颈部甲状腺:正常、肿大、结节(硬、软)胸部正常、鸡胸、串珠、漏斗胸四肢正常、细小、水肿、下肢形状(“O ”型腿、 “X”型腿)指趾甲正常、凹凸不平、光泽度(有、无)皮肤弹性: 正常、差 出血点: 有、无、少、多颜色: 正常、苍白、黄染、紫绀 毛囊角化: 有、无触觉: 正常、迟钝其它:营养师: 32011 年 12 月 02 日XXXXXXXXX 医院病历纸姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号: 2011 年 11 月 2 日 15:00患者发现血糖升高 8

7、年余,视物模糊 2 年收住入院。患者于 8 年前体检时发现空腹血糖升高,静脉为 8.5mmol/L,后经多次检查均高于正常值(具体不详) ,无明显口干多饮多尿症状,无明显体重改变,无脾气暴躁,无畏寒发热,无视物模糊及四肢末梢麻木,诊断为“糖尿病” ,在当地医师指导下口服降糖药治疗至今,先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药,现用“格列美脲 4mg 1/日+阿卡波糖 50mg 3/日”控制血糖,期间监测空腹血糖多在 8-9mmol/L 左右,未测餐后血糖。2 年前无明显诱因下出现视物模糊,无四肢末梢麻木,一直未予重视,未积极就诊及治疗,今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症,来院就诊

8、拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可,胃纳睡眠可,大小便无殊,体重无明显改变。既往高血压病史 10 余年,最高 150/100mmHg,一直口服 “压氏达 5mg 1/日”控制至今,平素血压监测均在 140/90mmHg 以内,无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素针 12u+门冬胰岛素针 4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片 0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和参麦 30ml 1/日改善循环等治疗。根据患者身高、体重测得 BMI 为 21.1kg/m2,正常范围。患者目前住院以休息为主,活动量

9、可,计算其热能及营养素,予热能 25Kcal/kg/日,蛋白质供能占 15%,优质蛋白质占 50%以上。碳水化合物占 60%,脂肪占 25%。需要热能1350Kcal/日,蛋白质 51g,,碳水化合物为 203g,脂肪 38g,餐次按 1/5,2/5,2/5 分配,明起食堂订餐。营养医师(护士): 2011 年 12 月 3 日 15:00今日查房患者一般情况可,自觉无特殊不适,精神睡眠均可,大小便正常。昨日入院后行眼科会诊行眼底检查示未见明显异常,继续控制血糖,今晨空腹血糖 7.8mmol/L,医嘱予以甘精胰岛素针适当加量,今起在食堂订糖尿病 1 号餐,早餐及中餐基本吃完,未加吃其它零食,准

10、确记录每餐进食量,根据血糖情况适当调整。营养医师(护士): 4XXXXXXXXX 医院病历纸姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号: 2011 年 12 月 6 日 15:00患者精神可,今晨测空腹血糖 4.8mmol/L,自觉无明显不适。医嘱予以改甘精胰岛素13U 晚 21 时皮下注射继续控制血糖,余治疗不变,续观血糖变化,根据血糖及时调整胰岛素剂量。食堂所订糖尿病 1 号餐能吃完,无饥饿感及进食其他零食,继续目前饮食治疗方案。营养医师(护士): 2011 年 12 月 8 日 15:00患者一般情况可,无明显不适主诉。今晨测空腹血糖 4.4mmol/L,昨日三餐后 2 小时血糖分别

11、为 5.4-5.3-12.3mmol/L。考虑空腹血糖稍偏低,甘精胰岛素针减量至 11U 晚 21 时皮下注射继续控制血糖。糖化血红蛋白 6.7%,生化示总胆固醇: 5.9mmol/L,低密度脂蛋白4.3mmol/L,血管 B 超示双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成,加用阿托伐他汀片 20mg 1/晚进一步调节血脂,稳定斑块,甘精胰岛素已减量,继续目前饮食治疗方案,继观血糖变化。营养医师(护士): 2012 年 12 月 10 日 11:00患者 XXX,女,54 岁,个体户,患者发现血糖升高 8 年余,视物模糊 2 年收住入院,共住院 8 天。入院后予低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素

12、针 12u+门冬胰岛素针 4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达 5mg 1/日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片 0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和参麦 30ml 1/日改善循环等治疗,现患者一般情况可,视物模糊较前略好转,今晨测空腹血糖 7.9mmol/L,空腹血糖控制在 6-8mmol/L,餐后血糖控制在 8-10mmol/L,同意今日带药出院。出院嘱注意休息,控制饮食,适当运动,按时服药控制血糖与血压,定期复查。营养医师(护士): 5XXXXXXXXX 医院营养治疗记录表姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号: 口服饮食 静脉营养 其他(如要素膳食等)

13、日期蛋白质(g)脂肪(g)糖(g)热量(Kcal)蛋白质(g)脂肪(g)糖(g)热量(Kcal)蛋白质(g)脂肪(g)糖(g)热量(Kcal)2011-12-03 54.2 36.91 203.8 13622011-12-04 66.3 37.01 191.6 13662011-12-05 63 39.06 187.4 13532011-102-06 69.9 37.16 193.4 13882011-12-07 64.2 38.31 194.6 13802011-12-08 65.8 37.66 194.3 13792011-12-09 65.6 38.41 191.8 13766饮食记录姓

14、名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号: 诊断:2 型糖尿病、高血压病 2 级极高危 治疗膳类别:低盐糖尿病饮食 日期:2011 年 12 月 3 日无机盐和微元素 微生素营养成分 g饮食原料 g食部净重g蛋白质g脂肪g碳水化合物 g热量kcal胆固醇g牛奶 220 6.8 7.7 10 136面粉 50 6 0.4 35 169大米 75 5.6 0.38 59 263带鱼 80 12.8 2.7 1.2 80青菜 250 3.5 0.75 7.5 29香菇 30 3.9 0.6 16.5 86油 6 6 54大米 75 5.6 0.38 59 263排骨(肉) 50 8.5 15 0

15、.6 167萝卜 250 1.5 15 65油 3 3 277合计 54.2 36.91 203.8 1362饮食记录姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号: 诊断:2 型糖尿病、高血压病 2 级极高危 治疗膳类别:低盐糖尿病饮食 日期:2011 年 12 月 4日无机盐和微元素 微生素营养成分 g饮食原料 g食部净重g蛋白质g脂肪g碳水化合物 g热量kcal胆固醇g牛奶 220 6.8 7.7 10 136面粉 50 6 0.4 35 169大米 75 5.6 0.38 59 263牛肉 50 10 5 86豆腐 100 9.2 1.2 6 72青菜 250 3.5 0.75 7.5 48油 10 10 90大米 75 5.6 0.38 59 263鲫鱼 80 10.4 0.8 0

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