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1、高血压治疗方案一、高血压 AB/CD（AS）治疗方案参照英美国家高血压成人防治指南和我国高血压防治指南用药指导意见，并结合国内知名专家经验，针对不同经济承受能力的患者群，推出不同层次的AB/CD（AS）高血压治疗方案。1、降压药物联合应用的 AB/CD 规则55 岁 55 岁第 1 步用 A（或 B） C 或 D第 2 步用 A（或 B） + C 或 D第 3 步用 A（或 B） + C + D第 4 步加 -阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂A、B、C、 D 的含义：A：ACEI 或 ARB（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂）。ARB类推荐药物：替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦；ACEI 类推
2、荐药物：贝那普利、依那普利、卡托普利；B：- 阻滞剂。推荐：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔；C:钙通道阻滞剂。推荐氨氯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平；D:利尿剂（噻嗪类或噻嗪样），推荐吲达帕胺、氢氯噻嗪。AS：A-指阿司匹林； S指他汀类调脂药。注意：涉及 B（ -受体阻滞剂 ） 和 D（利尿剂）的联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。2、具体用药方案：2-1、基层患者 （低收入患者），每月费用约需 10 元钱。 55 岁 55 岁第 1 步用 卡托普利 尼群地平或吲达帕胺第 2 步用 卡托普利 + 尼群地平或氢氯噻嗪第 3 步用 卡托普利 + 尼群地平+氢氯噻嗪第 4 步加 -阻滞剂或螺
3、内酯或其它利尿剂2-2、普通患者（中等收入患者），每月费用约需 50-100 元钱。55 岁 55 岁第 1 步用 依那普利(或厄贝沙坦) 硝苯地平缓释片或吲达帕胺第 2 步用 依那普利或厄贝沙坦+ 硝苯地平缓释片或吲达帕胺第 3 步用 依那普利或厄贝沙坦+ 硝苯地平缓释片 +吲达帕胺第 4 步加 -阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂2-3、中产阶层患者，每月费用约需 100-200 元钱。55 岁 55 岁第 1 步用 替米沙坦或缬沙坦或贝那普利 氨氯地平或吲达帕胺第 2 步用 替米沙坦或缬沙坦或贝那普利+氨氯地平或吲达帕胺第 3 步用 替米沙坦或缬沙坦或贝那普利+氨氯地平+吲达帕胺第 4 步加 -
4、阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂3、AB/CD 系统规则说明:1) 大多数高血压患者须用一种以上药物控制血压。临床试验清楚显示 AB/CD治疗规则系统使血压控制好于现在临床实践中的其它治疗方案。2) AB/CD 规则系统的理论基础是: 高血压可概括的分为“ 高肾素” 或“ 低肾素”二类。小于 55 岁的人一般有较高的肾素浓度，因而开始治疗选用抑制肾素-血管紧张素系统的两类降压药中之一类（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（A ）或 阻滞剂（ B）. 一般来说 A 或 B 类药作为最初的降压药治疗比 C 或 D 类药更有效。3）对于年龄 55 岁的人一般肾素浓度较低，C 或 D 类药是更有效
5、的一线药。 在大多数严重或有并发症的高血压, 逐步加药至血压被控制。如果血压明显下降到理想水平之下，以后治疗可减少剂量。4） 如果须要两种药, 合理的联合是 (A 或 B)+ （C 或 D）, 其后如果血压仍不能充分控制，则建议(A 或 B)+ C+ D. 当固定剂量的联合达到要求的治疗计划, 则可减少用药的剂量. 如果高血压仍对治疗抵抗，则 A+B+ C+D 或加一种阻滞剂或小剂量的螺内酯, 可能有效。5） 在 AB/CD 规则系统中, B 在括弧里, 是强调这样的事实: 最近一些试验结果已报告,病人用 B 或 D 药物治疗比用 A 或 C 药物治疗,会使糖尿病的发生率增加, 我们建议当应用
6、 B、D 时要小心,尤其是当 B 和 D 联合应用于有高危发生糖尿病的患者时-例如, 有 2 型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量减退，代谢综合征的表现的人。4、药物剂量: 理想的降压药是一天一次给药，24 小时有效且血压维持平稳，应至少观察 4 个星期视其完全的药物效应. 药物剂量应根据药品说明由低剂量逐渐向上调整。5、高血压患者的其它药物（AS）:5-1、一级预防:5-1-1. 阿斯匹林: 如果患者45 岁,血压控制 150/90mmHg 以下, 并且靶器官损害，糖尿病，或心血管疾病 10 年危险20%, 每天用 75-150mg。5-1-2. 他汀类: 如果患者预期年龄达到至少 80 岁,
7、心血管疾病 10 年危险20% 应用充分剂量到目标。5-1-3. 维生素: 末显示益处，勿处方。5-2 二级预防:5-2-1. 阿斯匹林: 除非有禁忌症, 所有患者均应使用。5-2-2. 他汀类: 如果患者年龄预期达到至少 80 岁, 而总胆固醇（TC ） 3.5mmol/L者。5-2-3. 维生素: 末显示益处，勿处方。6、提要:6-1. 所有的高血压患者，临界高血压患者或高正常血压者均应改进生活方式。6-2. 如果收缩压持续160mmHg, 或舒张压持续100mmHg, 均应开始药物治疗。6-3. 如果持续的收缩压为 140-159mmHg, 或持续的舒张压为 90-99mmHg, 如果有
8、心血管疾病或其他靶器官损害存在, 或者 10 年心血管疾病危险=20%, 考虑开始药物治疗。6-4. 非糖尿病患者: 理想的血压治疗目标是收缩压 140mmHg, 舒张压85mmHg.。最小的可接受的控制水平（审计标准）建议为 150/90mmHg。6-5. 糖尿病患者: 如果收缩压持续 140mmHg, 或舒张压持续90mmHg, 开始降压药物治疗。6-6. 伴有糖尿病，慢性肾脏病，或已有心血管疾病的高血压患者, 理想的血压目标是收缩压 130mmHg, 舒张压 80mmHg。6-7. 大多数高血压患者须要至少两种降压药以达到目标值。6-8. 低剂量的阿斯匹林，（75-150mg/日）建议用
9、于缺血性心血管病的二级预防，以及年龄大于 50 岁、其 10 年心血管疾病危险20%，其血压控制达标者的一级预防。6-9. 对所有高血压并发心血管疾病的患者，不论其总胆固醇(TC) 及低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的基础浓度如何，均建议用他汀类药。他汀类也建议用于高血压患者其 10 年心血管疾病危险20% 者的一级预防。二、国内其他治疗方案1、“NAH 治疗方案” ：就是采用硝苯地平(N)、阿替洛尔(A)、氢氯噻嗪(H)作为基础降压药，其核心是“小剂量联合用药”，阶梯式平稳降压。所谓的小剂量，是指如一片 10 毫克的硝苯地平（心痛定）每次只用 1/4，该方案的另外一个好处是其 3 味主药均为价格
10、十分便宜的国产常用药，费用低。“NAH 治疗方案”的机理是硝苯地平（心痛定）可扩张血管，减轻心脏排血时的阻力(后负荷)，心脏不用维持原来的收缩力就可以满足脏器供血、供氧，所以能使血压自动下降到生理需要水平；由于在这一降压过程中，患者会出现心率加快和钠水潴留，用有减慢心率作用的阿替洛尔对抗心率加快(这类药还有预防心肌梗死的作用)，并用有利尿作用的基础降压药氢氯噻嗪对抗钠水潴留；为了减轻氢氯噻嗪对血液生化指标的影响，方案采用常规量的 1/4 或 1/8(即6.25mg/日)。由于是几种药物联合应用，阶梯式调整各种药物的剂量，因此能将血压控制到安全乃至正常水平，将脉搏控制在正常范围。伴有高肾素活性的
11、患者还可以增加卡托普利；当患者的血压控制平稳后逐渐减量，以至停用某一两种甚至 3 种药，靠其他药物维持正常血压水平。2、氢卡阿尼方案利尿剂（氢氯噻嗪）、-阻滞剂（阿替洛尔）、钙通道阻滞剂（尼群地平）、血管紧张素酶抑制剂（卡托普利）联合，用“阶梯分级用药法” ，就是在一般治疗的基础上，首先选用一种作用缓和且副作用小、经济方便的降压药，适当的降压，以后则根据疗效、副作用等情况而逐级增加药物联合应用，是相加性疗法。具体方法是：第一级氢氯噻嗪或阿替洛尔或尼群地平或卡托普利任选一种，大多数病人以单用利尿剂为合适，用药 7-10 天。若无效要加用第二阶段药物。第二级第一级治疗用药无效的基础上加用另一类药物
12、，常采用氢氯噻嗪+阿替洛尔或氯噻嗪+尼群地平或氯噻嗪+ 卡托普利。第三级在第二级用药无效的基础上，加用第三类药物，氢氯噻嗪+阿替洛尔+尼群地平或氯噻嗪+阿替乐尔+ 卡托普利。一般来说首选氢氯噻嗪、尼群地平；心率偏快的患者，首选氢氯噻嗪和阿替洛尔；合并心衰的的患者首选氢氯噻嗪和卡托普利；合并糖尿病的患者首选卡托普利.三、治疗高血压ASCOT的方案 治疗高血压ASCOT的方案ASCOT 研究发表后 ,钙拮抗剂(CCB)加血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)再加上他汀三者合用,临床医生把这种治疗高血压的组合简称为 ASCOT 方案.学者们认为这 3 种药合用能减少 2/3 脑卒中, 减少心肌梗死发生率
13、 .ASCOT 的结果极大地影响 JNC 8 及今后世界各国高血压防治指南的制订.降压治疗的益处主要来自血压降低本身,这首先是因为患者得到益处的多少与血压是否达标密切相关;其次对于高危人群, 血压的轻度下降会导致与一般人群完全不同的事件下降比例。新近人们又认识到,早期血压控制是几乎所有终点事件(除心肌梗死)的重要预测因素, 这在 2004 年和新近分别发表的 VALUE 和ASCOT 研究中得到了一致的证明。由于联合治疗干预高血压多种发病机制,达标率高,因此当今的高血压治疗十分注重不同联合降压方案的比较。那么如何评价孰优孰劣呢?首先要比较的是这些方案的降压疗效 ,也是这类研究的核心问题。与以往
14、临床试验只比较治疗方案中的起始药物不同,ASCOT 两组病人联合的前两种药物完全不同,即长效 CCB 氨氯地平ACEI 培哚普利和 受体阻滞剂阿替洛尔噻嗪类利尿剂(如果需要,两组均可使用多沙唑嗪控释片作为三线治疗 ),因此是一项真正意义上的降压联合方案之间的比较。四、2010 新版指南明确指出，下列情况应联合用药：血压明显升高：SBP 高出目标值 20 mm Hg；DBP 高出目标值 10 mm Hg；多个危险因素并存的高危患者；存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者。推荐治疗方案优先推荐：CCB+ACEI/ARB；ACEI/ARB+ 噻嗪类；CCB+噻嗪类；CCB+ 阻滞
15、剂。一般推荐： 阻滞剂+ 利尿剂；a 阻滞剂+ 阻滞剂；CCB+保钾利尿剂；噻嗪类+保钾利尿剂。不常规推荐：ACEI+ 阻滞剂；ARB+ 阻滞剂；ACEI+ARB；中枢神经阻滞剂+ 阻滞剂。 3 种药联合：CCB+ACEI/ARB+利尿剂；CCB+ACEI/ARB+ 阻滞剂。强调代谢综合征/糖尿病患者，避免长期 阻滞剂+噻嗪类联用。强调血压达标， 合理选择药物， 降压是硬道理降压目标值 一般患者 140/90 mmHg，如能耐受，可进一步降低。中青年高血压：降至正常水平130/85 mm Hg，理想水平120/80 mm Hg；老年人（65 岁）：收缩压150 mm Hg；伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病患者：宜个体化，通常130/80 mm Hg；冠心病患者： SBP60 mm Hg 应严密观察；脑卒中后：140/90mmHg。高血压治疗 勿陷三大误区血液在身体内流动需要有压力，血压就是指血液在流动时对血管壁产生的压力。通常
