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1、福建省三级综合性医院评审实施方案（2009 年版）福建省卫生厅1目 录说明1福建省三级综合性医院评审实施方案分值表2福建省三级综合性医院评审实施方案一类指标4福建省三级综合性医院评审实施方案二类指标5福建省三级综合性医院评审实施方案三类指标1、医院管理72、医疗质量管理与持续改进183、医院安全534、医院服务575、教学科研管理与水平616、技术水平637、统计指标638、技术项目652说 明一、一类指标为否决指标，实行单项否决。二、二类指标为重要指标，实行单列计分，分值 80分。三、三类指标为评分指标，实行千分制。四、评分办法1、一类指标有一项不符合要求，即为“不合格。2、二类指标不计得分
2、，只计扣分。3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。4、最后得分计算公式：最后得分 = 三类指标得分 - 二类指标扣分。五、除另有规定外，相关统计指标和数据均以评审前一年的为准。3福建省三级综合性医院评审实施方案分值表项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分二类指标 80 2、手术科室 30 三类指标 1000 3、门诊 15 一、医院管理 140 4、急诊 20 （一）依法执业 20 5、重症监护 30 （二）组织机构和管理 20 6、临床检验 30 （三）人力资源管理 15 7、病理质量 20 （四）公共卫生与应急管理 25 8、医学影像 25 （五）信息管理 15 9、药事管
3、理 55 （六）财务与价格管理 30 10、输血质量 15 （七）建设、设备与后勤保障管理 15 11、病案管理 50 二、医疗质量管理与持续改进 550 （六）医院感染管理 40 （一）质量管理组织 25 （七）护理质量管理 100 （二）全程医疗质量管理 40 三、医院安全 45 （三）医疗技术管理 25 1、医疗服务安全 20 （四）重点专科管理 15 2、建筑、设施设备安全 15 （五）主要专业部门质量管理 305 3、危险物品及要害部门安全 10 1、非手术科室 15 四、医院服务 40 4项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分1、维护患者合法权益 15 2、科研管理与水
4、平 60 2、服务行为和医德医风 10 六、技术水平 130 3、服务环境及服务流程 15 七、统计指标 10 五、教学科研管理与水平 85 最后得分 1、教学管理与水平 25 5福建省三级综合性医院评审实施方案一类指标项 目 检 查 方 法 检查记录 结果1、医院核定并实际开放床位数500 张 查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。 2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：1.03 以上 同上 3、全员开放病房床位与病房护士之比例在1：0.4 以上 同上 4、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动检查病历、各种医技报告单等医疗文书等，及现场检查相关人员的资格，
5、发现使用1名非卫生技术人员从事诊疗活动即为不合格。5、医院不得超范围开展诊疗活动 根据医院医疗机构执业许可证所核定的执业范围，现场抽查，发现有 1个科室超出登记的诊疗科目范围或开展未经批准的医疗技术项目的即为不合格。6、1 年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过 30分查阅医疗机构执业许可证副本相关记录，超过 30分即为不合格。 7、医院无发生重大安全生产责任事故 查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即为不合格。6福建省三级综合性医院评审实施方案二类指标项 目 分值 检 查 方 法 扣分理由 扣分1、实际开放床位使用率 85-93
6、10查阅医院有关资料和实地考察，达不到要求扣 10分。2、出院病人平均住院日15 天 10查阅医院有关资料，达不到要求扣 10分。3、主要科室高级卫生技术人员配备科室 三甲 三乙内科 10A 5A外科 10A 5A妇产科 2A 1A儿科 2A 1A急诊科 1A 1A感染性疾病科 1A 1B重症医学科 1A 1A耳鼻咽喉科 1A 1B眼科 1A 1B口腔科 1A 1B中医科 1A 1B 皮肤科 1A 1B康复科 1A 1B病理科 1A 1B检验科 1A 1B药剂科 1A 1B麻醉科 1A 1B放射科 1A 1B10 A为正主任医师(检验师)，B 为副主任医师(检验师)。查阅医院有关聘任文件、证书
7、，人员花名册和人事档案，执业证书、聘用合同等，一个科室达不到要求扣 2分（外聘人员、返聘人员应在本院工作一年以上） 。7项 目 分值 检查方法 扣分理由 扣分科室 三甲 三乙核医学科 1A 1B超声影像科 1A 1B输血科 1A 1B4、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故 10查阅有关资料，达不到要求扣 10分。 5、住院病历甲级率90。10根据福建省病历书写规范(2003 年修订版)住院病历质量评定标准(试行)进行评价，达不到要求扣 10分。6、为高等医学院校教学医院10查阅教学医院评估达标相关资料和文件，达不到要求扣 10分。7、科研课题与成果三甲：三年内至少有 1项国家级(或 2项省部
8、级)科研立项或 l项省、部级二等奖(或厅级一等奖)以上成果；三乙：三年内至少有 1项省部级(或 2项厅级)科研立项或 1项省、部级三等奖(或厅级二等奖)以上成果；10查阅有关文件、证书和资料，达不到要求扣 10分。8、病人对医疗服务满意度90 10 实地调查 20名门诊就诊者，30 名住院患者或家属，达不到要求扣 10分。 8福建省三级综合性医院评审实施方案三类指标项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分一、医院管理(一)依法执业1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验2、建立健全各项规章制度和岗位责任制3、医务人员严格遵守诊疗
9、规范、常规，做到依法执业、行为规范1402010551、医院应当组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策；2、医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，医院内设科室名称规范。1、医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定完整的规章制度、岗位职责，并能及时修订完善；2、医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能熟练掌握和认真执行岗位职责和相关规章制度；医院有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行。1、抽查 15名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1 人不合格扣 1分；2、查阅卫生行政部门和医
10、院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分；3、一年内因违法、违规被卫生行政部门记分 5-10分的，扣 3分；记分 11-19分的，扣 6分；记 20-29分的，扣 10分；1、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣 2分，制定的工作制度和岗位职责不符合本院实际或不完整，扣 1分；未根据国家有关规定及时修订完善工作制度和岗位职责，各扣 1分；2、抽考 10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1 人不合格扣 1分；1、医院无诊疗规范和常规，扣5分，不全面，扣 2分；2、抽查 3个科室，1 个科室无9诊疗规范和常规，扣 2分。项 目 分值 评审要点 检查方法
11、扣分理由 扣分 得分(二)组织机构和管理1、医院管理组织机构设置体现合理、高效，满足医院管理工作需要2、医院实行院长负责制，建立科学决策机制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程3、院、科级领导至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平4、建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度2025341、有承担行政、后勤、医疗、护理、人事、财务、信息、设备等职能管理部门，并起到应有作用，各职能部门之间责任明确，建立协调机制。1、院级领导分工明确、各负其责，落实“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批制度；2、院级领导应将主要精力用于医院管理；3、院级领导
12、不得兼任科室行政职务。院、科级领导每人至少每两年接受一次设区市级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训。1、医院应当根据实际情况实施目标管理责任制；2、医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施；查阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理、责任不明确，发现推诿现象扣 2分。1、院级领导分工不明确的扣 1分，“三重一大”制度不落实扣 2分；2、抽查 2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现 1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间 50%以上扣 2分；3、
13、院级领导兼任科室行政职务，每人扣 2分；查培训资料或培训证书，1 人达不到要求扣 1分。1、查看相关资料，发现医院未实行目标管理责任制，扣 2分；2、医院与科室签订的目标管理责任制未突出医疗质量、病人安全，或有体现“开单提成”等违反规定的经济措施的，各扣 1分；3、抽查 3个科室，了解医院按目10项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分5、制定中、长期发展规划和年度工作计划并组织实施6、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意(三)人力资源管理1、医院有适宜的人力资源配置方案，满足临床需要331561、医院有中、长期(3-5 年)发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，经职工代表大会通过，并向全院公布；2、医院有年度工作计划；3、按照发展规划和年度工作计划要求组织实施；1、制定院务公开工作制度，按规定定期进行公开，包括各种医疗信息，公开内容和形式符合规定要求；2、每年开展病人、职工对院务公开满意度调查，职工对院领导工作满意度调查；3、病人、职工对院务公开满意度达到 90以上，职工对医院管理组
