《放射科质量管理制度、安全、保证方案、目标及实施细则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《放射科质量管理制度、安全、保证方案、目标及实施细则（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1喜德人民医院 XDYY/GL-FS-2014放射科质量管理制度、安全、保证方案、目标及实施细则2014 版2014 年 1 月 26 日发布 2014 年 2 月 1 日实施2目录质量与安全鱼骨图3喜德县医院质量管理制度3-4放射科医疗质量管理小组职责6放射科医疗质量管理小组7放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则8放射科技术质量控制指标、检测计划19放射科设备质量保证检测计划21X 线照片质量等级标准23影像诊断报告书写规范25放射科管理制度26放射科工作制度28放射科综合读片制度30放射科技术读片、评片制度31疑难病例集体读片、讨论制度32影像诊断随访制度33进修、实习人员管理制度3
2、4放射科防止差错事故措施35放射科差错事故管理制度36放射科检查室管理制度37影像资料存档保管制度39放射科优质量控制细则403质量与安全质量评价科室认真总结提高综合素质科室人员继续教育学习培训工作计划安排实施督导、检查、避免医疗缺陷质控小组持续改进规章制度应该认真执行工作环节流程检查阳性符合率会诊讨论、追踪随访设备正常使用登记、摄片、诊断4质量控制持续改进报告规范、环节质量图像传输、储存、处理图像阅读、出具报告报告审核、更正报告发入临床质控管理追踪随访病人登记操作规范、基础质量摄片、CT 扫描目标管理5一、喜德县医院质量管理制度1.全 科 室 人 员 必 须 把 医 疗 护 理 质 量 放
3、在 工 作 的 首 位 ， 强 化质 量 意 识 ， 自 觉 接 受 医 疗 质 量 管 理 小 组 的 检 查 监 督 。2.认 真 落 实 和 严 格 执 行 科 室 制 定 的 管 理 制 度 和 操 作 规 程 。3.成 立 由 科 主 任 领 导 的 ， 包 括 诊 断 和 投 照 技 术 组 及 导 管 组人 员 组 成 的 医 疗 质 量 管 理 小 组 ， 负 责 科 室 诊 断 和 投 照 技 术 质 量 管理 工 作 。4.坚 持 实 行 每 日 早 间 集 体 读 片 制 度 和 疑 难 病 例 讨 论 制 度 ；规 范 诊 断 报 告 的 书 写 。5.坚 持 实 行
4、技 术 读 片 制 度 ， 由 医 疗 质 量 管 理 小 组 人 员 对 照片 质 量 进 行 讲 评 。6.加 强 质 量 管 理 力 度 ， 严 肃 制 度 的 落 实 情 况 检 查 。7.明 确 各 级 人 员 的 岗 位 职 责 ， 严 格 “三 基 ”培 训 ， 定 期进 行 考 核 。8.加 强 影 像 资 料 的 管 理 ， 实 行 入 库 前 再 次 检 查 核 对 和 借 片制 度 。6二、放射科医疗质量管理小组职责1.放 射 科 成 立 以 科 主 任 为 组 长 的 医 疗 质 量 管 理 小 组 ， 在院 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 领 导 下 开 展 工
5、作 ， 并 对 其 负 责 。2.落 实 医 院 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 建 立 的 操 作 规 程 ， 医 疗质 量 标 准 及 措 施 。3.建 立 健 全 本 科 室 医 疗 工 作 制 度 ， 制 定 切 实 可 行 的 科 室医 疗 质 量 管 理 目 标 和 工 作 计 划 并 组 织 实 施 。4.定 期 开 展 活 动 ， 每 月 对 本 科 室 医 疗 质 量 进 行 监 督 检 查 ，发 现 问 题 及 时 解 决 ， 并 将 检 查 结 果 通 报 全 科 及 上 报 医 院 医 疗质 量 管 理 委 员 会 。5.对 职 能 部 门 反 馈 的 质 量 问
6、题 及 时 进 行 落 实 整 改 。6.负 责 落 实 本 科 室 医 、 护 人 员 的 再 教 育 ， 不 断 提 高 医 护人 员 的 职 业 素 质 和 业 务 水 平 。7.负 责 制 定 本 科 室 防 止 医 疗 差 错 事 故 的 措 施 。73、放射科医疗质量管理小组为 了 严 格 执 行 各 种 规 章 制 度 和 操 作 规 程 是 影 像 诊 断 质量 保 证 和 减 少 差 错 的 重 要 环 节 。 根 据 我 科 实 际 情 况 成 立医 疗 质 量 管 理 小 组 ：组长吉：洛哈古副组长：贺雁、余海波成员：海来惹古、马海五牛、郭朋、吕林、孙布呷管 理 小 组
7、必 须 严 格 认 真 执 行 卫 生 部 医 政 司 编 撰 的 临 床技 术 操 作 规 范 是 最 基 本 、 最 重 要 的 规 章 制 度 和 操 作 规 程 。 要组 织 全 科 人 员 认 真 学 习 ， 并 经 常 监 督 检 查 执 行 情 况 。8四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则根 据 卫 生 部 放 射 诊 疗 管 理 规 定 、 临 床 技 术 操 作 规范 的 有 关 精 神 ， 结 合 本 科 室 实 际 情 况 ， 科 室 成 立 质 量 保 证管 理 小 组 ， 制 定 放 射 科 质 量 保 证 方 案 、 质 量 管 理 目 标 及 实施 细
8、节 。（ 一 ） .建 立 质 量 管 理 目 标 ： 提 高 影 像 专 业 技 术 和 管 理 水平 ， 获 得 最 佳 影 像 质 量 ， 减 少 放 射 剂 量 ， 为 临 床 诊 断 提 供 准确 依 据 ， 达 到 代 价 危 害 利 益 三 方 面 的 最 优 化 。1.提 高 各 级 影 像 专 业 技 术 水 平 ；2.改 善 影 像 科 各 专 业 人 员 间 的 关 系 ， 全 面 进 行 质 量 管 理 ；3.建 立 各 种 设 备 、 各 项 指 标 的 标 准 和 评 价 方 式 ， 为 影 像诊 断 质 量 的 提 高 作 出 更 客 观 、 正 确 的 决 策
9、；4.通 过 代 价 危 害 利 益 分 析 ， 以 经 营 的 观 点 管 理 放 射科 。9（ 二 ） .放 射 科 “X 射 线 防 护 与 诊 断 质 量 保 证 管 理 小 组 ”（ 下 称 管 理 小 组 ） 负 责 制 定 质 量 保 证 管 理 制 度 和 实 施 细 则 ，负 责 科 室 质 量 控 制 和 日 常 的 质 量 管 理 工 作 。（ 三 ） .管 理 小 组 以 下 列 法 规 和 文 件 为 依 据 和 准 则 ， 进 行质 量 控 制 管 理 和 放 射 防 护 管 理 工 作 医 用 X 射 线 诊 断 放 射卫 生 防 护 及 影 像 质 量 保 证
10、管 理 规 定 、 临 床 技 术 操 作 规范 、 放 射 诊 疗 管 理 规 定 、 儿 童 X 射 线 放 射 诊 断 卫生 防 护 标 准 、 育 龄 妇 女 和 孕 妇 的 X 线 检 查 放 射 卫 生 防护 标 准 ； 以 及 省 、 市 卫 生 行 政 部 门 为 贯 彻 执 行 以 上 法 规 而做 出 的 有 关 规 定 和 实 施 细 则 ， 同 时 认 真 执 行 医 院 的 有 关 规 定 。（ 四 ） .严 格 执 行 各 种 规 章 制 度 和 操 作 规 程 是 影 像 诊 断 质量 保 证 和 减 少 差 错 的 重 要 环 节 。 卫 生 部 医 政 司 编
11、 撰 的 临床 技 术 操 作 规 范 是 最 基 本 、 最 重 要 的 规 章 制 度 和 操 作 规 程 ，必 须 严 格 认 真 执 行 。 管 理 小 组 要 组 织 全 科 人 员 认 真 学 习 ， 并经 常 监 督 检 查 执 行 情 况 。（ 五 ） .根 据 我 院 实 际 情 况 ， 放 射 科 分 为 普 放 及 CT 两个 组 。 CT 室 由 从 事 多 年 CT 工 作 的 医 师 和 技 师 为 固 定 技 术 骨干 ， 其 他 医 师 技 师 采 取 定 期 轮 换 ， 以 保 证 质 量 和 培 养 一 专 多能 的 人 才 。 轮 换 医 师 的 诊 断
12、报 告 由 主 治 或 以 上 的 CT 医 师10审 核 签 发 。 夜 班 的 急 诊 病 人 。 各 专 业 组 每 天 各 由 一 名 医 生 值班 。（ 六 ） .CT 扫 描 方 案 和 是 否 增 强 由 医 师 进 行 确 定 ， 原 则上 由 原 扫 描 医 师 书 写 诊 断 报 告 。 在 扫 描 中 凡 遇 到 疑 难 或 不 能确 定 的 病 例 ， 应 及 时 请 其 它 医 师 会 诊 确 定 进 一 步 检 查 方 法 。在 增 强 全 过 程 ， 必 须 密 切 注 意 病 人 情 况 ， 如 发 现 过 敏 或 毒 性反 应 ， 应 立 即 处 理 ， 同
13、时 联 系 急 诊 科 派 人 参 加 处 理 。（ 七 ） .坚 持 集 体 读 片 和 会 诊 制 度 。 每 周 一 至 周 五 为 读 片时 间 ， 由 科 主 任 或 高 年 资 医 师 主 持 ， 全 科 人 员 参 加 并 作 好 记录 。 工 作 中 遇 到 疑 难 病 例 要 主 动 请 上 级 医 师 或 其 它 医 师 进 行会 诊 。 凡 是 要 求 会 诊 的 医 师 必 须 首 先 介 绍 患 者 的 临 床 资 料 和照 片 上 的 各 种 影 像 征 象 ， 并 提 出 自 己 的 初 步 意 见 。 参 加 会 诊的 医 师 必 须 认 真 负 责 地 阅 读
14、 片 ， 对 所 有 资 料 进 行 综 合 分 析 并提 出 诊 断 意 见 。 首 诊 医 师 综 合 分 析 会 诊 意 见 后 写 出 诊 断 报 告 ，并 由 参 加 会 诊 的 上 级 医 师 审 核 签 发 。（ 八 ).从 事 放 射 诊 断 不 满 三 年 的 住 院 医 师 的 诊 断 报 告 要经 主 治 医 师 以 上 人 员 签 发 ， 所 有 住 院 医 师 的 CT 诊 断 报 告需 经 主 治 医 师 以 上 人 员 签 发 。 .低 年 资 医 师 值 中 、 晚 班 的 诊断 报 告 一 定 要 注 明 “急 诊 报 告 ， 以 正 式 报 告 为 准 ”，
15、 并 嘱患 者 第 二 天 早 上 取 正 式 报 告 ， 以 免 错 、 漏 诊 。 在 值 班 中 遇 紧11急 的 疑 难 病 例 应 及 时 要 求 上 级 医 师 回 科 会 诊 ， 或 报 告 科 主 任 。凡 被 要 求 参 加 会 诊 的 同 志 均 须 无 条 件 迅 速 回 科 会 诊 。(九 ).凡 是 透 视 发 现 有 异 常 X 线 改 变 的 患 者 都 必 须 摄 片（ 复 查 病 例 或 有 旧 片 的 例 外 ） ， 临 床 高 度 怀 疑 消 化 道 穿 孔 的病 例 ， 经 透 视 未 发 现 游 离 气 体 ， 应 嘱 患 者 变 换 几 次 体 位 后 摄包 括 双 膈 肌 的 立 位 腹 平 片 ， 凡 是 怀 疑 肠 梗 阻 的 患 者 要 拍 摄 全腹 立 位 和 卧 位 各 一 张 。 立 位 片 要 包 双 膈 肌 ， 卧 位 片 包
