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1、消化内科用药的禁忌和慎用（lhy200130088 整理于 2009.06.30）前言：看到这个帖子觉得很好，遂花了一个下午整理了一下，如此好的东西不敢独享，希望以此与各位同仁共勉！祝大家工作顺利，心想事成！看了心血管版和神经版的专题讨论， 我觉得这个话题在消化内科版也同样重要！医学是一个高风险的行业，特别是在目前的医疗环境下，熟悉临床用药的禁忌症有时比适应症还重要，特别对于我们低年资的医生来说，由于临床用药的复杂性和难度，熟悉临床用药的禁忌症真不是一件容易的事，只有不断的去学习！搜索了一下， 版内没有这样的话题，小弟在此抛砖引玉，希望广大战友踊跃参与。 谈谈你所知道的消化内科临床用药的禁忌或
2、者经验用药或与主要药物相互作用，最好能从理论上解释禁忌的原因，以便于理解记忆 ，也好大家借鉴，以求共同成长！请消化内科版主支持， 对参与发言的战友给与加分鼓励。谢谢! 1、奥美拉唑是第一个问世的质子泵抑制剂， ，具有抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、抗幽门螺杆菌等作用，广泛应用于胃十二指肠、胃食管返流病、上消化道出血等治疗，效果良好。PPI 主要有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。由于奥美拉唑抑制肝药酶活性，与华法地西泮、苯妥英钠等药合用，可使上述药物体内代谢减慢。慢性肝病有肝功能减退者，用量宜减。老年人及肾功能不全的患者慎用，避免造成急性肾功能衰竭！2、wu_801101 战友的
3、话题很有意义，我也来谈两点：1.柳氮磺胺吡啶是治疗溃疡性结肠炎常用药物之一，由于该病常出现黏液脓血便，临床上常同时应用抗生素进行治疗。柳氮磺胺吡啶口服后虽部分在胃肠道吸收，但最终通过胆汁重新回到肠道，与未被吸收的部分在回肠末端和结肠由细菌分解成磺胺吡啶和 5-氨基水杨酸（5-ASA） 。该药治疗机制主要是通过 5-ASA 抑制前列腺素的合成而发挥抗炎作用。若同时应用抗生素，将破坏肠道菌群使细菌量减少，影响药物的分解，降低疗效。近年来应用的 5-氨基水杨酸制剂及其控释片因无需细菌分解可直接发挥作用。因此可不受抗生素应用的影响。2.胃肠道腹泻常与肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关。生态制剂是临床
4、主要的治疗药物之一，一般无需应用抗生素。常用的活菌制剂有两类，一是使用需氧菌消耗肠道内氧，使之成为厌氧环境，促使厌氧菌生长，恢复菌群的平衡，该类药物有地复衣芽孢无毒株活菌制剂（整肠生） 、醋酸菌（米雅 BM 颗粒、宫入菌） 、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等。另一类则直接补充肠道正常菌，如丽珠肠乐（双歧杆菌活菌制剂） 、培菲康（含肠道双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌） 、妈咪爱（含乳酸活菌、粪链球菌、枯草杆菌） 、聚克通（含乳酸杆菌、嗜酸乳杆菌和乳链球菌） 、佳士康（肠球菌活菌制剂）等。活菌制剂原则上不与抗生素合用以免影响疗效。若需同时应用抗生素以控制严重感染，可错开服药时间，或考虑应用死菌制剂（如乐托乐
5、）或酵母菌制剂（如亿活胶囊） ，该类药物不受抗生素的影响。3、H2 受体拮抗剂可能诱发精神病复发，既往有该病史的病人最好不用。4、自已支持自已：枸橼酸泌钾在临床上主要用于治疗胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、十二指肠炎等，不良反应少而轻，重金属铋具有神经毒性，可引起急性可逆性脑病，表现为精神紊乱、肌痉挛性收缩、运动失调等。用药期间血铋浓度持续在 0.240.48mol/L,应考虑停药。禁用于孕妇及肾功能不全者。5、曾见过个别病人应用吗丁啉正常剂量(10mg tid)后出现锥体外系症状的(震颤),停药后症状消失6、我也喜欢这个题目，下面我谈谈非甾体类消炎镇痛药禁忌和慎用：1） 、活动性胃肠道消化性溃疡
6、和近期胃肠道出血，是所有非类固醇抗炎止痛药首要的禁忌证。此外，溃疡性结肠炎也禁用这类药物，否则会加重病情。直肠和肛门周围有炎症时不宜用栓剂。非活动性消化性溃疡和重度胃炎也必须慎用。必须时，应该同时服用胃粘膜保护剂，如各种硫糖铝制剂等，并采用饭后立即服药的方法.2） 、有哮喘、过敏性鼻炎疾病史者，宜慎服或禁服。3） 、肾功能不全者禁用某些非类固醇抗炎止痛药，尤其是丙酸类药物（如布洛芬、萘普生、芬必得、酮洛芬等） ，否则会进一步损伤肾脏。4） 、严重高血压和充血性心力衰竭者不能使用该类药物，因为他们易引起体液潴留，拮抗利尿剂的作用。从而加重病情，尤其是吲哚美辛、布洛芬等。5） 、肝功能不全和血细胞
7、明显减少者应慎用，尽管这方面发生的概率不高，但仍然应该重视，使用者要随访肝功能和血常规。7、胃复安服用超量可致锥体外系反应较常见8、和爽、恒康正清等肠道检查准备药物有消化道出血禁用.法莫替丁可降低白细胞,白细胞减少症患者慎用.9、楼主这个提议很好。说一点吧。铋剂是种常用的黏膜保护剂，铋剂在胃酸的环境下沉淀并与糖蛋白结合形成保护膜，并能增加胃黏膜前列腺素的合成，PPI类药有强而持久的抑酸作用，作用时间长，因此该药不宜与铋剂合用，黏膜保护剂可以选用铝碳酸镁。10、 H2 受体阻滞剂可致阳痿而病人羞于启齿。吗叮林可致女性月经延后，停药后缓解。11、胃复安正常情况下有时也会引起锥体外反应，不过少见，我
8、见过一例，不过等会就好了 ，不要特别处理，但要注意生命体征12、 铝炭酸镁很好的保护胃黏膜、可逆性结合胆汁。不能同时与某些药物服用如四环素、铁制剂、地高辛、脱氧胆酸、西咪替叮和香豆素衍化物等，因此这些药物应提前或拖后 12 小时服用。13、碰到一位未婚女患服用吗叮林出现泌乳现象，停药后好转。14、上消化道出血时用垂体至治疗量时（0.1-0.4u/h）时要注意低钠血症，我们科已出现两次低钠血症-脑水肿-抽搐的情况。还不敢给病人家属讲。15、 专科疾病使用专科药物的禁忌，作为专业人士，应该明白，无需在这里讨论，要讨论的其实应该是专科疾病伴其他疾病或情况时，分 2 种情况：1）、专科药物对其他疾病的
9、禁忌，如：H2 受体阻滞剂忌用于白细胞减少的病人，垂体慎用于冠心病者；2）、非专科药物对专科疾病的禁忌，如：NSAID 忌用于消化性溃疡病人。 16、这个话题很好，熟知这些禁忌可以为自己省去很多麻烦，也想说几句：部分抗微生物（抗生素）药物在消化内科临床较常用，禁忌症也常被忽视，如：喹诺酮类可导致 18 岁以下患者软骨发育异常，因此应禁用。甲（替）硝唑可致血细胞减少、神经系统症状、并可能有致畸作用，哺乳 期妇女及妊娠个月以内的妇女、中枢神经疾病和血液病患者禁用。大环内酯类抗生素肝病患者也不宜选用。另外止吐药物氯丙嗪对肝脏的毒副作用也应警惕。17、肠炎腹泻时不要轻易用止泻药，以免加重因毒素潴留吸收
10、增加导致中毒加剧。18、急性胆囊炎，胆管炎，胆道阻塞时禁忌使用熊去氧胆酸等利胆药。19、头孢他啶可致精神症状。我在给昏迷的病人用头孢他啶抗菌时，病人醒来后，却出现喊叫等精神症状，经他人提醒，停用头孢他啶两天后，精神症状消失。20、 1 PPI 可有极少数人过敏，引起皮肤大面积的皮疹，曾碰到一例患者2 曾碰到一例应用雷尼替丁，当晚发生精神症状，停用后未再发生21、 一个偶然的机会,在一本杂志上看到一个方法:654-2 10mg+氨基比林 2ml im 治疗各种原因引起的腹痛.药理书上说解热镇痛药对胃肠道作用不明显,所以一笑了之 .有次遇一肠痉挛病人 ,给予 654-2 10mg Im ,半小时后
11、未见缓解.突然想起腹痛合剂, 就再给予氨基比林 2ml im 十余分钟后痛止.也不知道是 654-2 的作用,还是氨基比林的作用,过后就忘了.一肠癌引起的肠梗阻病人保守治疗 10 余天 ,一天突然腹痛得厉害,主任看了看说 :打支度冷丁吧 .病人家属拿出一张处方说:我们先前在省里用这个方就行,来得时候主管医生给我们的,我一看, 就是腹痛合剂 .我们主任笑了笑( 我知道他不信,但也不妨试一试,不行就再打度冷丁的意思) 给予肌注,病人痛止. 后临床用之,效果不菲, 但机理不清.22、男,10 岁,因患急性胃肠炎反复呕吐, 口服胃复安,10 毫克每次,每日三次,三天后, 患者出现表情呆滞, 两眼上翻
12、,张口伸舌,流涎,斜颈 ,症状持续两小时而来就诊.查病史考虑是胃复安所致的锥体外系不良反应,给予 654-2 针,10 毫克肌注后 1小时缓解.停服胃复安 ,后随访无异常 .注:胃复安是一种止吐药 .在使用时,尤其在较大剂量连续使用时可出现锥体外系症状,早期易被误诊为癫痫. 脑炎,破伤风和低钙抽搐等.其主要的表现有:眼球向上凝视或斜视,表情呆滞,斜颈,颈项强直,张口伸舌, 阵挛性抽搐等.对于使用胃复安过程中,一旦出现锥体外系症状, 应立即停药,同时使用 M 胆碱能受体阻滞剂 654-2,按症状的轻重可采用口服或肌注给药.临床疗效确切.23、这个主题不错！我也来说两句：1.奥美拉唑+果胶铋治疗胃
13、溃疡：质子泵抑制剂能阻断胃细胞微泌管膜上的质子泵，使 H 排出受阻 ,口服后胃部快速上升接近中性，而果胶铋必须在酸性条件下才能形成铋盐沉积而起保护溃疡，杀灭幽门螺杆菌作用,故联用后果胶铋失效。2 蒙脱石散+口服抗菌药物治疗腹泻：由于前者能覆盖于胃肠黏膜，影响抗菌药物作用，同时可吸附抗菌药物从粪便排出，故所以两者最好不要一起用，如果联用应分开服用。3.吗丁林+ 山莨菪碱+雷尼替丁治疗胃炎：吗丁林能促进胃肠蠕动，可减少雷尼替丁胃中滞留时间而降低其疗效，山莨菪碱是抗胆碱药，能抑制胃肠蠕动，与吗丁林作用相反。24、蒙脱石在急慢性腹泻中应用较广，它不但能吸收水分，还可吸附细菌和毒素。因此它不可以和微生态
14、制剂同时服用，如培菲康、四联康等活菌制剂。如果合用，要间隔 12 小时。25、个人的一点体会：左氧氟沙星，对于 18 岁以下青少年禁用，但是现在的青少年发育得早，发育得好，15 岁就跟 18 岁那么高大，所以一定要详细询问病人的年龄。在临床使用中，曾经遇过几例病人因为注射左氧，出现寒战，高热（40C），所以在临床应用中要注意，滴速不能太快，尤其有的病人在医务人员不在场的时候就私自调快滴速，这个非常危险，有必要向患者交代清楚。头孢吡月亏，使用后出现精神症状，停药后恢复。26、易蒙停又叫咯哌丁胺，它能抑制胃肠推进性蠕动，使腹泻次数减少。因此它的作用仅是延缓肠内容物排出体外，故其止泻为治标。该药不宜
15、应用于急性病毒性、细菌性肠炎或急性细菌性痢疾等感染性腹泻。因为在感染性腹泻时，排便次数增多是机体的一种保护机制，能把病原体排出体外。易蒙停最适宜应用于功能性腹泻，亦即肠易激综合征伴腹泻者。这时腹泻系由于肠推进性蠕动增强，服用适量易蒙停，减少肠蠕动，可使症状缓解。楼上的朋友对左氧的意见也很好，现在左氧制剂大多为 100ML 0.3 克，甚至还有 100ML 0.5 的。所以滴速也是一个很重要的问题。27、1）.氟哌酸合用制酸剂：肠道感染患者临床上常常表现为腹泻、便血、里急后重、粪便检查白细胞增多等。喹诺酮类药物抗菌谱广，常作为肠道感染首选口服用药。由于胃肠道的症状常常同时并存，部分临床医师常常将
16、氟哌酸与制酸剂合用。然而，制酸剂可影响氟哌酸的吸收，使血药浓度下降，使疗效降低。铝碳酸镁也可以影响该药物的吸收，应避免同时应用。2）.有机磷农药中毒应用能量合剂：有机磷农药中毒是消化科的危重疾病，发病主要表现为毒物抑制体内乙酸胆碱脂酶使乙酰胆碱积聚而产生的临床征候群。有机磷农药中毒常常伴有多个器官的损害，因此临床常应用能量合剂以辅助治疗。体内乙酰胆碱是由胆碱和乙酰辅酶在胆碱乙酰化酶的作用下合成的，静脉滴注乙酰辅酶可加重乙酰胆碱的积聚。乙酰辅酶主要是通过三羟酸循环氧化，该过程受的抑制。补充可使三羟酸循环减慢，乙酰胆碱合成增加。因此，有机磷农药中毒抢救中不宜应用能量合剂。3）.西沙比利与抗抑郁药合用：肠易激综合征多有动力学和精神方面的异常，促动力药和抗抑郁治疗临床上较为常用。西沙比利为全胃肠动力药，能选择性作用与胃肠壁受体而刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多虑平等多为三环结构化合物，该类药物主要通过阻断去甲肾上腺素和羟色氨的再摄取而发挥抗抑郁作用。近
