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1、深圳龙城医院 护理部2015 年 11 月 1 日 制定0高风险并发症护理常规护理部高风险并发症护理常规目 录深圳龙城医院 护理部2015 年 11 月 1 日 制定11、泌尿系统感染护理常规22、肠梗阻护理常规33、消化道出血护理常规54、狂躁症护理常规75、肩周炎中医护理常规96、腰椎间盘突出症护理常规117、骨质疏松症护理常规128、股骨头坏死护理常规149、下肢深静脉血栓护理常规1510、股性关节炎护理常规1811、胃炎护理常规1912、急性心肌梗死护理常规2013、高血压危象护理常规2314、呼吸衰竭护理常规2515、糖尿病痛症酸中毒2716、低血糖护理常规28深圳龙城医院 护理部2
2、015 年 11 月 1 日 制定2泌尿系感染护理常规疾病概述泌尿系感染简称尿路感染，是由细菌等微生物直接侵袭入尿路所引起的炎症。尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要指的是肾盂肾炎，下尿路感染主要指膀胱炎。肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎表现为膀胱刺激征及全身感染症状如寒战、发热、消化道症状等。膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶尔有血尿，低热，腰酸等。一般护理（一）按内科泌尿系统疾病常规护理（二）尿路刺激症状明显者及急性发作期应卧床休息（三）饮食护理给予高热量、高维生素和易消化的食物，鼓励患者多饮水，每天摄入量不应低于 2000ml，保证每天尿量 1
3、500ml 以上。必要时静脉输液以保证入量。（四）心理护理向患者做好解释工作，以减轻其紧张、恐惧等不良心理反应。专科护理（一）病情观察检测生命征尤其是体温的变化，高热者做好降温护理，同时观察尿路刺激症和腰、腹痛的性质、部位、程度等变化。如经治疗后高热不退、腰痛加剧应注意是否出现肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症；如出现血压降低、脉搏速弱、皮肤湿冷、谵妄或昏迷等表现，应警惕中毒性休克的发生。（二）中段尿培养最好在使用看感染治疗之前或停药 5d 之后留取标本，留取尿标本选无菌操作取清晨第一次（尿液在膀胱停留 6h 以上）新鲜的中段尿液，尿标本中勿混入消毒药物，女性患者注意勿混入白带。（三）按医嘱给予抗感
4、染和碱化尿液等治疗。健康教育（一）向患者讲述本病常识，坚持治疗及定期复诊的重要性。积极治疗一些易感因素，如尿路结石。（二）向患者及家属讲解保持会阴部清洁的重要性。保持良好的卫生习惯，尤其是女婴、孕妇、经期妇女。平时多饮水，勤排尿。（三）注意饮食营养，生活规律，劳逸结合，提高机体抵抗力。（四）急性尿路感染患者要坚持治疗，在症状消失、尿液检查阴性后，仍需按医嘱坚持服药，并继续每周尿常规检查，连续 2-3 周。慢性尿路感染反复急性发作时除按急性期治疗护理外，还应寻找反复发作原因。（五）留置尿管者告知和知道保持会阴部清洁，引流袋必须低于膀胱水平面以防反流，定期深圳龙城医院 护理部2015 年 11 月
5、 1 日 制定3排空和更换引流袋，定期到医院更换尿管。肠梗阻护理常规疾病概述肠梗阻是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍，是常见急腹症、多发病。肠梗阻共同的症状是腹痛、呕吐、停止排气排便。但由于梗阻的部位、梗阻的性质、有无血液循环障碍而使临床表现、疾病的治疗方案及疾病的转归有很大不同。一般护理（一）心理护理由于患者发病突然，极度痛苦，已产生焦虑，恐惧的心理，应多关心体贴患者，耐心做好解释安慰工作。（二）饮食护理暂禁食、禁水，待患者有排气、排便，腹胀消失后可进流质饮食，忌食易产气的豆类、甜食、牛奶等。饮食应循序渐进。（三）体位生命体征平稳者可半坐卧位，以减轻对膈肌的压迫，从而减轻腹胀。专科护理（
6、一）并行观察如持续性腹痛伴阵发性加重，腹膜刺激征的出现，呕吐物呈血色或棕色，这些都提示有绞窄性肠梗阻，应及时做好急性手术前的准备。（二）胃肠减压的护理胃肠减压是治疗肠梗阻重要措施之一，因插管过程较难受，要向患者耐心解释，取得合作。插管时动作轻柔，嘱患者做吞咽动作，如出现呛咳、呼吸困难、发深圳龙城医院 护理部2015 年 11 月 1 日 制定4绀是，则可能四误入气管应立即拔出。胃管长度以鼻尖到耳垂加到剑突的长度，做好记录。为减轻胃管对胃黏膜的刺激，可每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴数滴石蜡油。每日密切观察引流的颜色及量，保持通畅。（三）呕吐的护理肠梗阻的患者都有不同程度的呕吐，因梗阻类型不同。应
7、掌握不同类型的呕吐特点。如高位肠梗阻呕吐出现早，呕吐物为胃液，低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物为粪样物。绞窄性肠梗阻呕吐物呈棕褐色或血性。发现异常及时报告医生。呕吐时嘱患者坐起或头偏向一侧，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息，及时清除口腔呕吐物，保持口腔洁净。（四）其他肠梗阻患者由于不能进食及频繁呕吐导致水分和电解质大量丢失，从而造成严重脱水、电解质混乱和严重的代谢性酸中毒，严重的可发生低血容量性休克，要根据患者的严重程度确定补液量和速度。准确地记录 24h 出入量由于患者多有不同程度腹痛，为防止掩盖病情金庸止痛药，可遵医嘱给予阿托品、山莨菪碱等抗胆碱类药物，应向患者做好解释工作。健康教育（一）注意
8、饮食卫生，养成良好的卫生习惯，不是不洁净的食物。特别是有腹部外伤史及手术史的患者英尺易消化无刺激性食物，不暴饮暴食，进食后不做剧烈运动。（二）对于手术后患者，如病情允许应早日下床活动，促使肠蠕动恢复，避免肠粘连。（三）保持大便通畅老年肠功能不全者有便秘现象应及时给予缓泻剂，必要时深圳龙城医院 护理部2015 年 11 月 1 日 制定5灌肠，促进排便。如有腹痛消化道出血护理常规疾病概述消化道出血是临床常见严重的症状。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠回肠盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段控场以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道
9、出血称为下消化道出血。大量出血一般指数分钟或数小时内的失血量超过 1000ml 或占循环血容量的 20%及以上者。上消化道大量出血为临床常见的急重症，其主要临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少引起的机型在周围循环衰竭。一般护理（一）卧床休息，保持病室安静，整洁。去枕平卧，头侧向一侧；立即建立有效的静脉通道，紧急备血、输血，尽快补充血容量；备好吸引器，保持呼吸道通畅，给养，安定患者情绪。准备床边急诊内镜、三腔二囊管抢救物品。（二）饮食遵医嘱严格控制，向患者解释控制饮食的目的及饮食对疾病的影响，出血活动期禁食。（三）准确记录 24h 出入量。（四）有引流管的患者，要观察引流物的颜色、性质并记录。
10、（五）保证静脉输液通畅，监测生命体征。如患者出现烦躁不安、出冷汗、四肢凉、血压下降、脉快而弱、肠鸣音活跃，则为活动性出血的指征，应通知医生，并保持静脉通路通畅。（六）卧床期间注意皮肤护理。（七）遵医嘱使用止血药，并严密观察用药效果。专科护理（一）观察呕吐及便血量、颜色、性质。发现出血，立即通知医生，并及时抽血送血型鉴定及做交叉配血实验。备好急救药品及物品，如氧气、双气囊三腔管及吸引设备。（二）如患者出血减少，出血颜色由鲜血转为暗红色，生命体征趋于平稳，则提示病情好转。（三）观察每小时的尿量，周围静脉尤其是颈静脉的充盈情况，皮肤和甲床的色泽、肢体温湿度。（四）出血活动期有剧烈呕吐应禁食，溃疡病出
11、血可予温凉的清流质饮食，以中和胃酸。大便转黄后予以少渣半流质饮食。（五）密切观察病情变化及生命体征变化。深圳龙城医院 护理部2015 年 11 月 1 日 制定6发现患者面色苍白、出冷汗、烦躁不安、脉搏细弱、血压下降等，应立即通知医生，并迅速采取以下急救措施。1、取平卧位，头及双下肢太高 15 度-30 度，以增高加回心血量。2、保持呼吸道通畅，注意保暖。3、保持静脉输液通畅，必要时行静脉切开。4、 每小时记录血压、脉搏、呼吸、输入液量、出血量及尿量。（一）遵医嘱输入血浆代用品、中分子右旋糖酐或新鲜血液，以补充血容量。（二）严密观察出血量、出血速度及大便的颜色、性质和量，并留取标本送检。（三）
12、 做好特别记录，为了解病情和制订治疗方案提供依据。（四） 反复大量出血难以止血者需要做手术治疗时，应做好术前准备。（五）三腔二囊管压迫止血的护理。1、插管前准备 检查胃囊及食管有无漏气，充气是否均匀，胃囊、食管囊做好标记，用石蜡油润滑官腔及气囊，并做好患者的心理护理。2、插管时 嘱患者口服石蜡油 10-20ml 后从鼻腔下管，插管 15cm 做吞咽动作以免损伤咽部黏膜或误入气管，插到 55-65cm 时抽取胃内容物，确保在胃内后给胃气囊充气 150-200ml，压力 6.5KPa，缓慢牵拉至床尾牵引架上，连接一个 500ml 生理盐水瓶，食管囊充气 100ml，压力位 5.3KPa。3、插管后
13、 每间隔 2h 测力，如有变化，考虑气囊漏气。应拔管重新置管，每隔 2h 放气观察，以免局部黏膜受压过久糜烂坏死，取下重物时，先放食管囊再放胃囊，以免管腔脱出引起窒息。经常巡视患者，如有呼吸困难、胸前区不适、窒息感，应立即放气观察，必要时，剪断管腔。4、拔管前 放气管插 12h，无出血，口服石蜡油 20ml 防止气囊与粘膜粘连。5、拔管后 给与营养丰富、易消化、无刺激流食，少食多餐，限制钠的摄入。健康教育（一） 保持良好的心境和乐观精神，正确对待疾病。（二） 注意饮食卫生、合理安排作息时间（三） 适当的体育锻炼、增强体质（四） 禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物（五） 在好发季节注意饮食卫生，
14、注意劳逸结合（六）忌用可诱发或加重溃疡症状，甚至引起并发症的药物如水杨酸类、 ；利血平、保泰松等。深圳龙城医院 护理部2015 年 11 月 1 日 制定7狂躁症护理常规疾病概述躁狂症是躁狂抑郁症的一种发作形式。遗传因素、体质因素、中枢神经介质的功能及代谢异常、精神因素都是躁狂症的诱发因素，躁狂症是一种情感性精神障碍，多发生在 20 岁左右的青春期，躁狂症的发病通常急骤起病，病程短，而且预后良好，基本都能恢复到原先的正常状态。一般护理（一）提供安全和安静和环境 患者很易受到环境方面的影响，而更加躁动不安。提供一个较宽大的空间，室内物品要求简化以避免患者兴奋毁物。同时注意室内的物品颜色淡雅。整洁，常具有镇静作用，以保证患者安全和情绪稳定。（二）.接触注意方法 在与精神狂躁症患者接触、交谈时，要讲究方式方法，态度要和蔼、亲切、有耐心，对话多的病人尽量不要与病人过多地交谈或争论，更不能因病人有夸大言语而讽刺、嘲笑他。（三）注意饮食调节 兴奋、躁动的患者常因“忙忙碌碌”而“废寝忘食”，饥饿过度时又会出现暴食 暴饮，不注意饮食卫生。所以，尤其要做好精神狂躁症患者的饮食护理，督促病人按时进餐。专科护理（一）营造良好氛围 精神狂躁症患者的房间色彩宜用冷色调，如绿、蓝色为好，房间布置也以简单、清雅为好，听音乐时也应尽量放一些节奏舒缓的小夜曲或
