管理与持续改实施方案

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1、管理与持续改实施方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保质量与安全，杜绝医疗事故差错的发生，科室医疗技术和管理水平不断发展。二、目标：推行全面质量管理，建立人员任务职责明确，协调与促进保证？体系，使科室的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率。三、健全制度质量管理及考核组织1、成立科室质量管理小组科室设立质控小组。由科主任和科室成员组成。负责贯彻医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，科室的医疗质量进行全面管理。定期检查和考核。2、健全制度科室考核体系科室内质控小组对本科室的医、护质量随时指导、考核。每？自评，认真分析讨论，确定应

2、改时的事项及重点，制定改革行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对病历书写制度及规范进行监督检查。2、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全面质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、定期组织本科的人员学习卫生法

3、规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、定期进行“三基” 、 “三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和日常常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。六、参加医疗质量管理委员会召开的全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办妇女保健科质控小组职能一、妇女保健科医疗质量控制小组由王敏主任，杨晓梅主治医师、房丽主治医师组成。二、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，每月组织本科室医务人员学习医疗、护理规范，强化质量和安全意

4、识。三、科室质控员应按照病历书写规范要求对本科室门诊病历进行全面的质控，抓好门诊病历的质量。四、定期检查门诊处方，保障门诊处方合格率达 100%。五、定期检查药物用法、用量、疗程和配伍是否合理。六、组织科室业务学习，确保诊断明确，诊疗手段合理。七、负责本科室医护人员的医德医风等考评，技术培养及考核。八、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。九、定期召开科室质控会议，反馈本科室日常医疗质量控制中存在的问题，认真落实整改。十、参加医院医疗质量控制办公室的会议，反映问题并收集与本科室有关的问题，提出整改措施，及时请示汇报科室医

5、疗质量方面的重大问题。2011 年妇女保健科室质控表月份 质控人 质控内容1 王敏 女科查体表填写2 王虹 门诊处方及辅助申请单书写3 房丽 乳腺动力治疗仪的使用与维护4 杨晓梅 妇检室医院感染检查5 房丽 阴道镜操作与维护6 杨晓梅 产后访视工作质量检查7 房丽 妇科查体工作质量检查8 杨晓梅 门诊病历质量检查9 房丽 妇检室院感检查10 杨晓梅 阴道镜室全面检查11 房丽 产后访视服务及记录检查12 杨晓梅 核心制度执行情况检查2009 年妇女保健科室质控表月份 质控人 质控内存1 房丽 阴道检查室质控2 王虹 产生访视工作质量检查3 房丽 核心制度执行情况检查4 王虹 妇检室医院感染检查

6、5 房丽 阴道镜检查室质控6 王虹 产后访视工作质量检查7 房丽 妇科查体表8 王虹 门诊处方及辅助申请单书写9 房丽 乳腺动力治疗仪的使用与维护10 王虹 门诊病历质量检查11 房丽 妇检室医院感染检查12 王虹 门诊日志记录检查五月份医疗质量持续改进记录考核：改进项目：改进问题：改进行措施科主任签字：核对时间： 检查人：检查项目：改进问题：改进措施：科主任签字：二月份医疗质量持续改进记录日期： 考核：改时项目：改进措施：科主任签字：检查人：改进问题：改进措施：科主任签字：日期： 考核：改时项目：改进措施：科主任签字：检查人：改进问题：改进措施：妇女保健工作常规枣庄市妇幼保健院序号 案卷目录

7、 页数12345678910111213目录索引14151617181920序号 案卷目录 页数12345678910111213目录索引14151617181920序号 案卷目录 页数21222324252627282930313233妇女保健科工作制度1、以母婴保健法为依据，以保健为中心，以保障妇女的身心健康为目的，开展妇女保健工作。2、制定各期妇女保健工作要点，规范各期保健服务工作，掌握全区妇女保健，国产保健及孕产妇系统管理的基本状况，掌握本区妇女保健主要指标状况，及时分析存在的问题，提出相应的干预措施。3、采取多种形式向广大妇女宣传卫生保健知识，开展妇女保健咨询工作。4、积极开展妇女病

8、防治工作，认真做好各区（市） 、厂矿、保企事业单位的妇女保健技术指导，认真贯彻妇女权益保障法、 女职工劳动保护规定 。5、定期进行妇女常见病、多发闰的普查普治，分析发病因素，总结发病趋势，制定防治措施，降低发病率，提高治愈率。343536373839406、执行“母乳喂养十条标准，巩固发展”爱婴医院“的成果。7、积极开展妇女保健领域科研、学术活动。推广和普及妇女保健适宜技术和新成果。8、深入基层开展调查研究和基层现场技术指导，督促、检查各项常规制度、保健措施、适宜技术的贯彻落实和推广。婚前保健工作制度1、根据母婴保健法婚前保健工作内容，依法开展婚前医学检查，婚前卫生指导、婚前卫生咨询工作。2、

9、依照母婴保健法及其实施办法，制定婚前保健技术服务规范，婚检工程师持证上网，严格检查标准，保证检查质量。3、按照有关规定，开展涉外婚前保健服务工作。4、成立医学技术鉴定委员会，根据医学技术鉴定程序 ，开展医学技术鉴定工作。5、规范化资料档案管理，专人负责，定期统计、汇总，按卫生部常规统计报表要求，按时逐级上报，做好信息反馈，做好特殊病案的上报、追踪和监测工作。6、建立质量控制制度，负责质量监督，对区（市）级婚检工作质量检查和业务指导。孕前保健工作制度1、依据卫生部孕前保健工作规范的要求实施孕前保健工作。2、常规开设孕前咨询及孕前优生检查门诊，为广大准父母提供规范便捷的孕前优生服务。3、采用预防为

10、主、保健和临床相结合的原则，为广大孕前妇女及配偶提供优良的孕前保健专业服务。4、熟练掌握孕前保健的基础理论和诊疗技能，正确检查和处理孕前相关的优生保健问题。5、孕前检查项目必须征得受检者的同意，真正做到知情选择。6、及时掌握本专业国内外学术进展和动态，不断吸收新知识新技术应用于实际工作中。7、及时总结工作经验和体会，不断积累孕前保健实践经验，努力提高专业水平，并做好本专业教学及科研工作。婚前保健疑难病例讨论转诊制度1、婚检中发现有疑难病倒，应提交院内婚检小组进行讨论，提出婚育意见，讨论记录要认真、细致、完整。2、对不能确诊的疑难病症，应当转至上级卫生行政部门指定的医疗保健机构进行确诊。3、对可

11、疑肝炎、性病不能确诊的血标本，派员送往指定的确诊单位。4、我院接受下一级医疗保健机构的转诊，并将确诊结果反馈转诊单位，认真做好登记工作。婚前保健定期质量检查制度1、依据卫生部基妇发2002号修订发布的婚前保健工作规范，进行定期质量检查，不断提高服务水平。2、每半年一次对基层婚前保健工作进行监督指导，对原始本、岫逐项进行质量控制检查。3、主检医师每日对婚前医学检查表进行质量控制检查审核并签字4、每月进行一次婚前卫生指导的效果评价。5、在检查中发现质量问题及时登记，遇到特殊或疑难病例及时组织讨论。女病查治科工作制度1、依据母婴保健法和山东省妇女发展纲要 ，按照山东省关于进一步加强妇女病防治工作的意

12、见制定妇女普查治制度及计划。2、市直机关、社会团体、企业、事业单位应每 12 年组织安排女职工进行一次妇科健康检查，农村地区根据各自实际情况，安排定期查体制度。3、建立妇女健康保健卡，统一规范档案管理。妇女病检查内容主要包括：盆腔检查、阴道分泌检查、宫颈细胞学涂片检查、乳腺检查、超声检查等。4、建立健全生殖道感染诊疗常规，实行普查、治疗、随访三结合，确保生殖道感染的规范治疗，积极防治与妇科肿瘤发生相关的疾病，寻找早期发现、早期诊断的有效方法，探索治疗妇科肿瘤的新技术。5、加强女职工职业防护和劳动卫生宣传教育，建立女性觉职业病防治常规。青春期保健科工作制度1、建立青春期保健门诊，为青少年提供相关

13、生殖保健服务，开展青少年健康体检工作。2、开展青春期卫生、营养、心理行为等方面的咨询和指导服务。3、加强青春期保健知识的宣传，定期到学校进行健康知识讲座。4、热情接待青少年及其家长，严格要求医务人员遵守青春期保健私密性的原则。5、开展青春期相关问题的调查，制定有效措施提高青少年生活学习质量。 更年期保健工作制度1、建立更年期保健门诊，为更年期妇女提供相关生殖保健服务。2、开展更年期妇女健康体检工作。3、开展更年期卫生、营养、心理行为等方面的咨询和指导服务。4、加强更年期保健知识的宣传，定期到社区进行健康知识讲座。5、开展更年期相关问题的调查，制定有效措施提高更年期妇女生活质量。妇女心理卫生保健

14、工作制度1、以保障妇女儿童心理健康发展为目的，科学的给以教育、指导和心理支持。2、根据妇女儿童各个年龄阶段的心理行为的特点，根据各阶段的心理保健要点，指导各类心理问题。3、利用宣传栏、专家讲座、孕妇学校及好妈妈俱乐部做好妇幼心理保健宣传教育工作。4、开展儿童、青春期、更年期等阶段的心理问题咨询和指导。5、做好咨询纪录、咨询数据等档案收集整理工作。将心理健康教育纳入教研工作中。妇女营养门诊工作制度1、定期开设妇女营养保健专科门诊，以孕产妇为主要咨询对象，开展围产期营养保健项目。2、开展妇女各项营养健康教育，撰写有针对性、通俗易懂的科普文章和宣传手册，普及妇女保健营养知识，提倡合理饮食配方，纠正偏

15、食及不良的营养习惯。3、为围产期妇女提供体格评价、膳食调查、膳食评价 ，制定个体化膳食计划和食谱，开展临床营养治疗，并进行定期随访追踪评价。4、妥善保管各类记录本及档案，准确进行系统分析。5、有计划开展人群营养状况或膳食结构调查，建立各类人群营养数据库，开展科研和其他人群的临床营养工作。围产期营养门诊工作制度1、制定孕前、孕产期、哺乳期膳食指南和饮食原则。2、制定营养门诊宣教制度，利用宣传展板、知识讲座、现场指导多种形式在人群中开展围产期营养保健知识宣传和咨询指导。3、建立孕妇营养信息档案，利用营养软件开展围产期营养评估和咨询指导。4、为围产期妇女提供体格评价、膳食调查、膳食评价，制定个体化膳食计划和食谱。5、为妊娠合并症及体质指数异常妇女提供营养评估管理，开展临床营养治疗，并进行定期随访追踪评价。6、做好围产期营养信息管理，资料整理和信息上报工作，有计划开展人群营养状况或膳食结构调查，建立各类人群营养数据库，开展科研和其他人群的临床营养工作。妇女保健工作技术规程枣庄市妇女常见病普查工作技术常规妇女常见病普查贯彻预防为主、保护妇女生殖健康的一项公共卫生行动，是保证妇女常见妇科疾病早发现、早诊断、早治疗的人群干预措施。为实现枣庄市妇女发展规划（20012010年） “提高妇女生殖健康水平”的目标，加强我市妇女病普查工作的规范化管理，提高妇女常见病普查工作质