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1、医疗质量考核实施方案为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院又快又好发展，制定本方案。一、完善和调整医疗管理质量组织1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，由医务科及各医技科室主任和质控员组成，负责制定修改全院的医疗、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗操作规程，对医疗、教学科研、病案的质量进行全面管理，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查处理、负责制定、修改医疗、医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。2、各临床、
2、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规，医疗护理等规章制度及技术操作规程，对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记和考核上报。3、医疗质量考核组织：内科：组长: 翟建红组员：刘晓兰 王文军外科：组长：刘建军组员：杨亮明、李金泉 妇科：组长：张爱连组员：尹丽娟麻醉科：组长：张兰祥 组员： 邸春兰针灸推拿科：组长：王全林组员：李志红皮肤科： 组长：程秀丽组员：程淑平耳鼻喉科：组长：朱建涛组员：张改平口腔科：组长：李林春组员：兰会连考核内容，三部分一部分：医疗文书质量以及合理用药方面的检查。二部分：核心制度的检查和医疗安全管理的检查。三部分：技术操作
3、，对新开展的技术病例，请上级医师会诊病例，危重症抢救病例，特殊技术操作和重大手术病例运行情况的检查。医技系统：组长：宁海燕组员：刘艳平、王平花、刘富亮、牛玉莲、张爱平、李存海考核内容：对医技报告单质量，报告时间，设备检查阳性率，仪器的使用维护，药品管理、输血管理等的检查。二、建立医疗质量检查考核机制科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每季度对科室进行考核评分，并及时汇总分析。三、建立完善的医疗质量评价和反馈机制现场反馈处理周会通报每月的科室医疗会议上反馈每季度或半年的医师大会反馈奖惩与季度奖惩兑现四、考核具体办法1、医疗质量管理考核组成员无正当理由不服从医务科安排，推诿或
4、拒绝参加全院医疗质量管理工作，一次扣罚所在科室 10 分；三次以上者和干部使用考评挂钩。2、科室医疗质量管理违规：1）拒绝医疗质量考核、不按期上报医疗质量考核登记表及医疗工作总评，或无故不参加医疗质量管理例会一次扣所在科室 5 分；2)考核三级医师不在岗，一次扣 1 分；完全无医生在岗扣 5 分。3）值班医生未床头交接班，无交接班记录扣 1 分，记录不完整，敷衍了事每三次累计扣 1 分；4）值班医生不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣 1 分；5）麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣 2 分；6）违规出具病情证明，扣 2 分，造成不良
5、后果另行处理；7）违规开药或检查、推诿或拒收患者，遭到患者投诉，一次扣1 分；8)值班不着装，脱岗、串岗、私自换班、或从事其他与医疗工作不符的活动，一次扣 1 分；9）醉酒后上岗扣 2 分；10）违背医疗请示报告制度，未造成不良后果扣 2 分；造成不良后果的按有关规定处理；11)病历不能按时归档、不能按时完成的，一次扣 1 分；遗失、损坏病例、或私自外借、复印病案，未造成不良后果扣 2 分；造成不良后果的按有关规定处理；12）要求各种医疗活动客观、认真、准确记录，做不到一项扣 1分；13）科室内疑难危重病例、病情特殊病例、疗效不佳的病例，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾
6、病，需要请而未请相关科室会诊，一次扣 1 分，被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣 1 分；14）各种医疗工作投诉到医务科，反馈到当事科室，科室及时处理，患者满意不扣分，经三次解释患者仍不满意扣 2 分；15）医疗工作投诉，被投诉科室有责任及时向医务科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关负责人员不积极配合医务科调查和调解，一次扣 5 分；16）未执行专科专治；有明显手术指针而未采取手术治疗；出现上述情况而无正当理由一例扣 2 分并责令转科；17）门急诊医师未按专病专收的原则收治病人，一例扣 2 分，危重病人在门急诊留观时间超过 24
7、小时，一例扣 2 分。3、医技质量：1）常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种每项 2 分；2）医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份扣罚 1 分；3）穿刺涂片、特殊样本特检等通知医技科室，未及时到场者一次扣 1 分；4）各种化验特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由负责人承担费用并扣罚 2 分；4、环节病历质量扣罚标准：1）整份病历书写字迹难以辨认，扣 2 分；2）入院记录未按时完成（24 小时内）延迟 1 天扣 1 分；3）入院记录、病程记录、医嘱错字、别字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等） ，一份病历累计每五份扣 1
8、 分；4）上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应 24 小时内审签，一般文书应在 72 小时内审签，延迟签名 2 处扣 1 分，签名不规范（辨认不清、无日期、无修改处数、顺序错误） ，三处扣 1 分；5）病程记录完成不及时，延迟一天扣 0.5 分；6）第一诊断依据不充分，扣 1 分；7)重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣 1 分；8）上级医师未及时查房，延迟一天扣 1 分；无查房扣 2 分；9）上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣 1 分，由书写者和上级医师共同承担；10）上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后
9、估计不全面，不能放映上级医师应有的专业技术水平，扣 1 分，由书写者和上级医师共同承担；11）医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时放映或记录与事实不符及明显错误，一处扣 1 分；12）重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由 1 处扣 1 分；13）医疗文书及通知同意书中应该有患者及家属签字未签一处扣1 分：14）医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开遗嘱或医嘱重整(药物、剂型、剂量、用法)错误扣 1 分：15）遗嘱中画线、取消、签名不规范或中英文混写，每 3 处扣 1分：16)疑难病例讨论录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、
10、会诊记录、术后首次记录、术后上级医师查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣 1 分，迟 3 天按缺页（项）处理，扣 3 分：填写不规范（空项、错填、涂改等）每 5 处扣 1 分：17）病例中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣 2 分；18）模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣 1 分；19）医师开具的申请单、化验单不合格，一张扣 1 分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每三张扣 0.5 分；20）其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节
11、轻重扣 0.5-3 分；5、门急诊病历质量扣罚标准：1）无正当理由不书写门诊病历，扣 4 分；2）门急诊患者一般资料漏项、错项每三处扣 1 分；3）过敏史未填扣 0.5 分；4）门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣 1 分；5）门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每 2 处扣 1 分；6）门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣 0.5 分；7）请会诊无记录，扣 0.5 分；8）中英文混写每 2 处扣 0.5 分；9)危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉病情变化未及时记载，重要辅助检查结果不及时在病历中放映，一处扣0.5 分；10）其他不符合规范之处，比照住院病历扣罚。6、终末病历质量扣罚由信息科掌握执行。7、门急诊处方、处置单等质量由门诊部掌握执行。8、业务学习：1）无故不参加医院学术活动或考试一次，通报并扣 1 分；2）考试作弊，通报并扣 1 分；3）考试成绩在倒数 5%，扣 0.5 分；4）科室无业务学习计划，扣 2 分；有计划，未执行，一次扣 1分。
