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1、关于下发我院 2009 年“医疗质量万里行”活动实施方案的通知2009 年“医疗质量万里行”活动实施方案为深入贯彻落实卫生部“2010 医疗质量万里行”活动方案内容，按照省、市卫生局活动方案的要求，巩固深化医院管理年和平安医院创建活动的成果，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，结合我院实际情况，制定本实施方案。一、指导思想深入学习实践科学发展观，坚持“质量至上、安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面落实医院 09 年“安全、优质、创新、和谐”的工作主题，唱响“安全发展”主旋律，将“医疗质量万里行活动”与“中医中药中国行活动”、与“以病人为中心，以发挥中医药特色为主题”的中医医院管理年活动、“
2、医疗安全百日专项检查活动”、“平安医院”创建活动和市卫生局组织的“二甲”医院复审工作紧密相结合， 进一步加强医疗质量与医疗安全管理,着力促进医疗质量的持续改进，不断提高医疗服务质量和效率,更好地保障患者的合法权益，努力为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、组织管理：医院成立“医疗质量万里行”活动领导小组。组 长：陈国华副组长：徐 菲、王建华、马国海组 员：张润民、梁玉娟、王学芳、杨立顺、于 军、孙洪志、刘法尧、裴向前三、工作任务（一）严格执行中医医院管理评价指南（2008 版），落实市、区卫生局“2009 年医疗质量万里行”活动内容，坚持中医为主的发展观，按照医院“大力发展中医”战略
3、，进一步挖掘中医特色优势潜力，扩大中医药诊疗范围，在临床路径管理和单病种费用控制管理中充分体现中医药优势。（二）强化人力资源管理，优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员。根据中医医院等级和规模，合理配备各级各类人才。（三）规范科室设置，强化中医执业意识，增强综合实力。按照有关规定，合理设置临床科室，并按照规定命名。制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案，加强执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能的考核。（四）以重点专科建设为重点，带动业务发展。制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的整体措施。完善和不断优化各重点专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，并对临床疗效进行评价
4、。重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。（五）严格中药药事管理，进一步提升中医药建设。按照医院中药房基本标准建设中药房；严格执行医院中药饮片管理规范、医疗机构中药煎药室管理规范等相关制度。 （六）打造中医文化氛围，营造良好就医环境。按照关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见的文件要求做好医院的文化建设，中医药文化充分体现医院宗旨和价值观念，建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。建筑风格、内部装饰、医院标识等体现医院中医药文化。（七）加强宣传力度，全员培训教育，提升服务品质。多角度多种方式向社会宣传医院的特色专科和技术，把医院打造成我市中医系
5、统有影响力的中医医院。（八）贯彻落实医疗技术临床应用管理办法、处方管理办法、抗菌药物临床应用原则、病源微生物实验室安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法、医院感染管理办法等有关规定,严格执行手术分级管理制度，进一步提高处方点评内涵质量，加强对重点科室和环节的医院感染控制工作，严防医院感染事件发生。（九）严格执行病历书写规范，将中医医疗机构和综合医院病历书写相关内容有机整合，严格完成时限，提高病历书写内涵质量，加大检查督导和惩罚力度。（十）做好基础设施，技术装备，作业环境的安全生产工作，确保消防安全，标志醒目，通道畅通，强化水、电、汽和医疗设备的日常维护管理，防范意外伤害事故发生。四、重点工作
6、结合区卫生局下发的津辰卫医发2009162 号文件精神，重点做好以下工作。（一）贯彻实施医疗技术临床应用管理办法，认真做好医疗技术临床应用管理，重点落实以下几项工作：1、建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，各科主任是本科室医疗技术临床应用管理的第一责任人；各科室要建立医疗技术管理档案。对开展的各类医疗技术进行技术审核，严格管理。2、对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下两类医疗技术的临床应用；一是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；二是未取得相关诊疗科目的。3、实施手术分级管理制度，制定具体实施措施，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
7、（二）继续贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，积极推进临床合理用药。重点落实以下几项工作：1、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。2、按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。 3、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，逐步建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。4、建
8、立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。5、认真做好合理用药监测工作，监测医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。（三）继续推进与落实“病人安全目标”。（四）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，对实验室生物安全、质量管理控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等情况。（五）全面排查后勤保障部门、安全保卫部门的基础设施存在的安全隐患。重点落实以下几项工作：1、建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，认真组织落实。2、加强对安全生产中药设施、装备
9、、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。3、确保消防通道通畅，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。 4、加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。5、加强对放射科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。6、贯彻执行临床用血管理办法和临床输血技术规范，保证临床用血安全。7、贯彻落实医院感染管理办法和相关技术贵发，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。8、贯彻落实病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定，开
10、展运行病历质量评比活动。五、组织实施共分为三个阶段（一）工作部署阶段（2009 年 78 月），该阶段重点教育职工树立牢固的质量意识、安全意识，具体安排如下：1、加强宣传教育。在全院大力开展宣传活动，制定切实可行的宣传计划，下发医院 2009 年医疗质量万里行活动实施方案。2、各科组织开展“以病人为中心，以发挥中医药特色为主题”的医院管理年及 2009 年“医疗质量万里行”活动的专题讨论，提高全员质量意识，寻找医疗隐患，制定整改措施。3、对科主任、护士长进行管理知识的培训。（二）组织实施阶段（2009 年 82010 年 3 月） 1、把开展两项活动与百日安全活动、医院“二甲”评审、病人安全目
11、标、临床路径管理和单病种质量控制等结合起来，建立健全医院管理评价制度和医院管理长效机制，推进医院管理和医院评价工作全面开展。2、以主要工作为重点，结合 2008 年医院管理年中不足，进一步梳理各项管理规章，提高规章制度的执行力。3、强化医务人员的“三基”训练和考核。4、落实临床路径和单病种质量管理方案，各临床科室不断优化单病种治疗方案。对临床路径和单病种质量控制执行情况进行全面检查。5、法律知识培训 12 次，重点对医疗纠纷投诉分析及医疗事故处理条例的学习与贯彻执行。6、加强急危重病人以及重点环节重点部门的管理。完善院内急救系统的管理，保证绿色通道畅通，组织急诊部医务人员进行业务知识培训，保证
12、各环节医疗质量；全面落实院感控制措施，降低院内感染发生率。7、医疗文书规范化培训，提高病案书写质量，加强病历终末质量控制力度，出科之前对每一份病历进行检查。8、检查重要部门、重点医疗环节的管理情况。重点检查病情告知、知情同意谈话记录及签字情况。如：手术、麻醉、输血、急危重症、特殊检查(增强 CT、造影、损伤性诊断穿刺等)、特殊治疗(溶栓、介入等)，共检查 34 次。 9、进一步提升处方点评内涵，强化合理用药意识，落实各项设备设施安全制度，防范非医疗因素意外伤害事件的发生。10、开展两项活动宣传咨询活动 12 次。（三）总结交流阶段（2010 年 4 月2010 年 5 月） 1、医院对实施两项
13、活动情况进行全面总结，对医疗、护理服务质量工作情况进行分析和总结。2、对薄弱环节，逐一制定改进措施，监督落实，从而不断提高医疗服务质量水平。3、迎接市、区卫生局对医院两项活动开展情况督导检查。六、工作要求（一）强化质量意识，切实加强领导。医疗质量是医院的立院之本，管理的核心，关系群众得身心健康和生命安全，关系医院的形象和声誉。各科室要进一步强化医疗质量和安全意识，明确科室主任是医疗安全管理的第一责任人，切实加强组织领导，加大检查、指导力度，确保活动取得实效。（二）重在质量建设，消除安全隐患。各科室要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。 （三）明确活动目标，发动全员参与。此次活动的最终目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。各科室要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织全科室人员广泛参与，加强舆论宣传引导，营造良好的活动氛围。二九年八月一日
