并按标准及奖励规定

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1、1北京前海股骨头医院病历评审标准及奖惩规定1、评审标准严格执行病历书写规范及其评分标准。2、门诊病历检查及奖惩规定在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣 50 元。门诊病历检查标准(见附件二) 3、门诊病历质量要求一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。初诊病历(1)主诉：主要症状+（部位）+时间；(2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史） ；(3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；(4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；(5)诊断：有

2、诊断或初步诊断。 “待诊”者应有进一步检查或建议；(6)处理：应正确及时。复诊病历 2(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；(3)补充的实验室检查和特殊检查；(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。医师签名：应签全名，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。4、运行病历检查及奖惩规定住 院 病 历 、 入 院 记 录 最 迟 应 于 患 者 入 院 24 小 时 内 完 成 ， 首 次病 程 记 录 应 于 患 者 入 院 后 8 小 时 内 完 成 ， 有 一 项 不 完 成

3、者 扣 科 主 任50 元 ， 病 历 书 写 着 本 人 50 元 。医务科及专家督导组每月到各科抽查现病历 5-10 份，将评审结果反馈给科主任。住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。5、终末病案评审规定每月抽查各科终末病历比例为 1020，各科室甲级病案率必须90%，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效 3。经 专 家 评 审发现的丙级病历，经病案室审核后上报医务科，由医院病案管理委员会作最后裁决。丙级病案每份扣相关科室 500 元。6、优秀病案评展规定3每年进行一次全院优秀病案展评。评选程序：每月病案质量

4、评审专家组评出前 3 名优秀病案，半年累计 60 份 , 经院病案管理委员会最终评定 ,全院展览、奖励。优秀病案评审标准（见附件四） 。奖励：展评优秀病历 20 份，分一、二、三等奖分别给予奖励100500 元。8、病案质量奖每年病案管理委员会评出病案质量单项奖，对相关科室进行表彰、奖励（奖金数额依据当年院单项奖标准） 。9、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求保存住院病案 30 年。急诊死亡患者门诊病历保存 5 年。2、病案室病案管理人员每周 2-3 次到病区收集出院病历(延期病历除外)，与护士长进行病历交接，详细检查核对，对不合格、不完善病历病案管理人员有权拒绝签收。科室应及

5、时修改并于次日送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。3、根据本院实际情况出院病历 3 个工作日，死亡病历 7 个工作日，返回病案室。每份病历超过期限 1 日扣科室 10 元，依此累计到临床科人员将病历送至病案室为止。4、月末出院所有病历必须于次月 3 号之前返回病案室，超过期限每份病历扣科室 50 元绩效，逾期每日每份加扣 10 元。45、病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者，按上述第三条规定对当事人进行相应处罚。6、病案管理人员负责检查入库病案质量，入库病案发现缺页缺项，病案不完整，如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无入院记录、首次病程记录、 （手术记录、甲级手术术前讨论、死

6、亡记录及死亡抡救记录）除外、出院记录等，每份扣相应病案整理人员 20 元。7、丢失病历每份扣相关责任人 500 元。如在检查中发现入库病案为丙级，经医院病案管理委员会认定责任后，扣相关科室人员(包括病案管理人员)共 500 元。8、 （急诊观察病房病人，按一般住院病人办理住院手续，三天内撤消观察，病历按观察病历归档入库。如病情需要进一步治疗的，应转入相关科室，病历按住院病历处理）10、关于病历首页规定首页科主任签字栏 必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。一、病案质量单项否决十六条1、 首 页 医 疗 信 息 未 填 写 。2、 无 入 院 记 录 (实 习 医

7、 生 所 书 写 病 历 无 上 级 医 生 审 签 视 无 住院 病 历 ) 。3、 无 首 次 病 程 记 录 ；54、 无 三 级 查 房 记 录 。5、 无 手 术 记 录 、 术 前 讨 论 （ 甲 类 、 新 开 展 、 重 大 或 致 残 手 术 ）。6、 疑 难 、 危 重 、 死 亡 病 例 无 讨 论 ； 危 重 、 死 亡 病 例 无 抢 救 记录 。7、 无 出 院 记 录 或 死 亡 记 录 。8、 规 定 传 染 病 未 上 报 的 (临 时 医 嘱 内 无 记 录 )。9、 无 特 殊 检 查 （ 治 疗 ） 、 手 术 同 意 书 或 无 患 者 （ 或 近 亲

8、 属 ）签 字 的 。10、 病 历 记 录 系 拷 贝 行 为 导 致 原 则 性 错 误 。11、 无 对 诊 断 、 治 疗 起 决 定 性 作 用 的 辅 助 检 查 报 告 单 。12、 缺 页 缺 项 致 病 历 不 完 整 。13、 明 显 涂 改 。14、 摹 仿 或 代 替 他 人 签 字 。15、 诊 疗 方 案 无 上 级 医 师 签 字 。16、 手 术 方 案 无 上 级 医 师 签 字 。6二 门诊病历检查表 病历检查内容科室医师姓名1.首诊医师负责制2. 主诉：主诉精炼3.首诊病历现病史书写完整准确。与主诉相符4.与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。5.

9、进行有关常规检查，申请单书写规范。6. 有具体诊断及处理措施7. 病历、申请单医师签名8. 第二次就诊诊断未明确者应 a.建议专科就诊 b.请上级医师会诊 c.收住院7三 运 行 病 历 质 量 检 查 表 年 月 日姓名住院号检查内容 医师1有：医师杳房记录2有疑难、危重病人讨论病危抢救记录3有术前小结讨论；手术记录委托书同意书4有会诊意见、执行记录5.30分钟作出初步处理6医嘱正确、规范有执业医师签字7治疗正确、及时、合理抗生素使用有记录8.24小时内完成病历书写48小时内上级医师审签9主诉准确、完整能导致第一诊断10病史完整规范能反映疾病发展变化过程有鉴别诊断资料有入院前诊疗情况11体格

10、检查项目齐全有专科检查(手术科室)阳件及有关阴性体征无遗漏12诊断规范、完整修正诊断及时13字迹清晰、修改符合要求14首次病程录8小时内完成有鉴别诊断分析有诊疗计划及处理记录15各项记录有医师签字诊疗操作当日有记录16切除组织有病理报告检查结果有记录分析辅助检查报告齐全粘贴规范17有医患沟通记录818有传染病报告记录19其它四、 优秀病案评审标准1、病历书写字迹工整，签名规范。2、病历首页填写完整、正确。3、入院记录(1)主诉简明完整可导致第一诊断。(2)现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清楚。(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。(4

11、)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。（5）实验室检查、器械检查齐全。（6）入院 3 日内明确诊断，主要诊断无遗漏。4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师以上人员查房必须提出对疾病的进一步治疗方案，并能结合临床讲述该疾病国内外最新进展。6、教学查房记录规范、内容新颖。7、医患沟通记录完善。8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。9、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。9住 院 病 历 书 写 补 充 说 明根 据 病 历 书 写 规 范 规 定 ， 现 强

12、调 说 明 如 下 ：1、 实 习 医 师 （ 包 括 在 读 研 究 生 ） 、 试 用 期 医 师 （ 毕 业 后 第 一 年 ）及 进 修 医 师 书 写 的 病 历 ,必 须 经 本 医 疗 机 构 合 法 执 业 医 师 审 阅 、 修改 并 签 字 后 ,该 病 历 方 可 作 为 正 式 医 疗 文 件 。 实 习 医 师 、 试 用 期 医师 不 可 以 使 用 表 格 式 住 院 病 历 。2、 实 习 医 师 、 试 用 期 医 师 、 进 修 医 师 不 能 模 仿 或 代 替 本 医 疗 机构 合 法 执 业 医 师 签 字 。 其 所 开 医 嘱 、 处 方 及 所

13、书 写 病 程 记 录 均 须 上级 医 师 签 字 。3、 上 级 医 师 审 查 修 改 下 级 医 务 人 员 书 写 的 病 历 ， 包 括 住 院 病 历 、入 院 记 录 、 护 理 记 录 均 应 在 72 小 时 内 完 成 。4、 住 院 病 历 、 入 院 记 录 应 于 次 日 上 级 医 师 查 房 前 完 成 ， 最 迟 应于 患 者 入 院 24 小 时 内 完 成 。 表 格 式 病 历 中 没 有 的 项 目 用 “”表示 ， 不 能 空 项 。5、 首 次 病 程 记 录 应 于 患 者 入 院 后 8 小 时 内 完 成 ， 注 明 书 写 时 间(时 、

14、分 )、 提 出 诊 断 依 据 及 诊 断 、 制 定 诊 疗 计 划 、 诊 疗 措 施 ， 包 括诊 疗 过 程 中 应 注 意 的 事 项 和 对 可 能 出 现 问 题 的 防 范 措 施 。 对 诊 断 不明 确 的 病 例 应 作 诊 断 讨 论 ， 列 出 拟 诊 依 据 及 主 要 鉴 别 诊 断 。 首 次 病程 录 涉 及 诊 断 的 确 定 及 诊 疗 计 划 的 抉 择 ， 因 此 主 治 医 师 必 须 审 签 。6、 病 程 记 录 一 般 每 天 记 录 一 次 ； 危 重 病 例 应 随 病 情 变 化 及 时 记10录 ， 并 注 明 时 间 ； 对 病 情

15、 稳 定 的 患 者 至 少 3 天 记 录 一 次 病 程 记 录 ；对 病 情 稳 定 的 慢 性 病 或 恢 复 期 患 者 至 少 5 天 记 录 一 次 ； 新 入 院 病人 和 手 术 后 病 人 应 连 续 记 录 3 天 ， 以 后 视 病 情 按 上 述 要 求 记 录 。7、 多 科 或 多 人 的 会 诊 记 录 、 疑 难 、 危 重 、 手 术 前 讨 论 记 录 不 能用 综 述 方 法 记 录 ， 应 按 发 言 人 分 别 记 录 。 记 录 者 签 名 ， 主 持 人 总 结并 审 签 。 死 亡 病 例 讨 论 能 用 综 述 方 法 记 录 。8、 手 术

16、 前 小 结 由 经 治 医 师 书 写 、 主 治 医 师 审 签 ； 手 术 记 录 的 书写 应 由 手 术 者 书 写 ， 特 殊 情 况 下 可 由 第 一 助 手 书 写 ， 但 应 有 手 术 者签 字 。 手 术 记 录 应 于 手 术 后 及 时 （ 当 日 当 班 ） 完 成 ； 手 术 后 病 程 记录 另 立 专 页 ， 第 一 次 手 术 后 病 程 录 由 手 术 者 或 第 一 助 手 于 术 后 即 时完 成 。9、 甲 类 、 重 大 、 新 开 展 、 致 残 手 术 等 必 须 有 术 前 讨 论 记 录 。10、 所 有 “知 情 同 意 书 ”、 “委 托 书 ”、 医 患 沟 通 记 录 等 医 患 双方 应