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1、 项目编号：注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第28届广东省青少年科技创新大赛小学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师：_辅导机构（全称）： （提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准）项目研究领域：（请在确认的学科上划“” ，只能选择一项） 物质科学（MS） 生命科学（LS） 地球与空间科学（ES） 技术与设计（TD） 行为与社会科学（SO）项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“” ） 个人项目 集体项目广东省青少年科技创新大赛组织委员会制A.申报者与辅导教师
2、情况说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况姓 名 性别 民族 出生年月现学历类别 五年制 六年制 年 级学校全名 学校电话学校地址 邮 编家庭住址 家庭电话申报者2寸免冠彩色近照父亲姓名 工作单位 职务(或职称)第一作者母亲姓名 工作单位 职务(或职称)姓 名 性别 民族 出生年月现学历类别 五年制 六年制 年 级学校全名 学校电话学校地址 邮 编家庭住址 家庭电话申报者2寸免冠彩色近照父亲姓名 工作单位 职务(或职称)署名作者母亲姓名 工作单位 职务(或职称)姓 名 性别 民族 出生年月现学历类别 五年制 六年制 年 级学校全名 学校电话学校地址 邮 编家庭住址 家庭电
3、话申报者2寸免冠彩色近照父亲姓名 工作单位 职务(或职称)署名作者母亲姓名 工作单位 职务(或职称)姓 名 性别 出生年月 工作单位 职务（或职称） 专业领域 联系电话辅导教师B.项目情况项目研究时间 开始时间： 年 月 日 完成时间： 年 月 日专利申请号及批准号申请号： 申请人姓名： 申请日期： 年 月 日批准号： 批准日期： 年 月 日 论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称： 发表日期： 年 月 日项目简介说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2 、该项目的选题是怎样确定的； 3、设计（或研究）该项目的目的和基本思路；4、该项目的研究过程；5 、该项目应用了哪些科学方法、科学
4、原理；6、该项目的主要贡献（创新部分） ；7 、他人同类研究的情况调查； 8、进一步完善该项目的设想；9 、集体项目中申报者各自的工作分工。 （简介限 800 字以内）C申报者确认事宜（请打印后填写）申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名：年 月 日 年 月 日说明：申报者同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。D. 资格确认（请打印后填写）资格确认1. 上述申报者
5、均为在校中学生（含中专和技校学生）2. 本项目是申报者于本年度于 1 月 1 日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名： 年月日E.项目申报材料项目申报材料1. 项目申报书_份2. 项目研究报告_份，项目查新报告_页3. 附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无” ）（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）_页（2）项目研究活动照片 _页（3）项目研究活动日志 _页（4）数据光盘或软盘 _张，存储项目数据量_MB（5）其它（请注明） _页F. 市级组织机构审查以及推荐意
6、见（请打印后填写）市级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校中学生（含中专和技校学生） ，其项目是在两年内（2010 年 12 月 28 日之后）完成的科技创新成果。该项目于_年_月_日在_市第_届青少年科技创新大赛上被评为_等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第 28 届广东省青少年科技创新大赛。市组织机构负责人签名： （市组织机构盖章）年 月 日第28届广东省青少年科技创新大赛学生科技创新成果竞赛项目研究报告封面项目名称： 项目编号：_申报者学历类别：请在确认的类别上划“” 小学项目 初中项目 高中项目中学项目所属学科：（
7、请在确认的学科上划“” ，只能选择一项） 数学 物理学 化学 微生物学 环境科学 生物化学 工程学 动物学 植物学 医药与健康学 地球与空间科学 计算机科学 社会科学小学项目研究领域：（请在确认的学科上划“” ，只能选择一项） 物质科学（MS） 生命科学（LS ） 地球与空间科学（ES） 技术与设计（TD） 行为与社会科学（SO）项目申报类别：请在确认的类别上划“” 个人项目 集体项目是否已申请专利： 是 否是否已获得专利授权： 是 否是否申请专利申请资助： 是 否备注：1. 本页为学生科技创新成果竞赛项目研究报告封面。2. 附研究报告中不得出现作者、教师姓名，不得出现学校名称、专利相关详情资料、专家和单位推荐证明以及以往获奖情况等。4. 如是作品，必须附上作品外观图（ 手绘图或实物照片） 、 结构图、原理图等项目名称：以下正文：
