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1、专 业 技 术 资 格评 审 申 报 表姓 名 单 位 申 报 评 审专业（学科） 拟评审专业技 术 资 格 填表时间： 年 月 日江 苏 省 专 业 技 术 人 员 职 称 （ 职 业 资 格 ） 工 作 领 导 小 组 办 公 室 制个 人 声 明本人申报 系列 专业（学科）资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。声明人（签字）：日 期：填 表 说 明1、本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份） 。2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。3、本表一律用钢笔或签字
2、笔填写，字迹要端正、清楚。基 本 情 况姓 名 性别 出生年月参 加工 作 年 月身 份 证号 码取得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码执业类别现专业技术资格及取得时间、批准单位现 任 专 业 技 术 职 务及 聘 任 时 间现 从 事 专 业 技 术工 作 及 年 限 拟评审专业技术资格学 校 学习专业 学制 学历 学位 毕 （ 肄 、 结 ） 业 年月（从高中学校填写）学 历 情 况荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门奖惩情况处分：注：毕（肄、结）业情况应在栏目内注明。 1 继 续 教 育 情 况（国内外培训、进修或考察情况）起 止 时 间 专 业 或 主 要 内 容 组 织 单
3、 位 学 习 地 点专 业 考 试 、 外 语 考 试 、 计 算 机 考 核 成 绩 情 况时 间 组 织 单 位 科 目 成 绩 合格证号 2 工 作 经 历（专业技术工作经历）起 止 时 间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要专业技术工作 任 何 职 3 任现职后主要专业技术工作业绩登记起 止 时 间 专 业 技 术 工 作项 目 、 课 题 名 称 获 奖 励 、 专 利及 效 益 情 况 本 人 起 何 作 用注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 4 任现职后著作、论文及重要技术报告登记日 期 论著（报告）标题 刊物、出版单位（学术会议）名称 主办单位 本 人 承 担 情
4、 况注：本 人 承 担 情 况 按 独 著 （ 译 ）、 合 著 （ 译 ） 填 写 。 合 著 （ 译 ） 应 注 明 本 人 实 际 承 担 的 部 分 。 5 本人任现职以来工作总结（包 括 思 想 品 德 、职 业 道 德 、专 业 技 术 能 力 、工 作 成 绩 及 履 行 职 责 情 况 等 ） 6 7 本人签名： 年 月 日任 现 职 以 来 考 核 情 况年 份 受聘专业技术职务（岗位） 考核等次 考核单位 备 注年 度 （ 任 期 ） 考 核 情 况 8 工作单位或人事档案管理单位核实情况单位核实情况单位或人事档案管理经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。核实人（签字）： 单位（印章）日 期 日 期组 织 意 见市主管部门意见县、区职称部门或盖章年 月 日意 见市、厅（局）人事职称部门盖章年 月 日 9 评审、登记备案情况应到人数实到人数赞成票反对票弃权票评议组意见专业（学科）评议组组长签字： 年 月 日应到人数实到人数赞成票反对票弃权票评审意见评审委员会经评审，该同志 具备 专业（学科）资格。主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日主管部门登记备案情况省、市、县或相应职称盖章 年 月 日备注注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不” 。 10
