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1、诊断学基础执业医师精华笔记 第一单元 症状学 热型 1、稽留热：体温持续于 3940 以上，24 小时波动范围1 见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒 2、弛张热：体温在 39 以上，24 小时温差2 度。 见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症 3、间歇热：高热期与无热期交替出现。 见于疟疾，急性肾盂肾炎 4、回归热：体温骤然升至 39 以上，后又骤然下降至正常 见于回归热，霍奇金病，周期热 5、波状热：体温逐渐升高达 39，后逐渐下降至正常见于布鲁菌病 6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎 第三单元 检体诊断 1、伤寒可见面容为：无欲貌 2、核黄素
2、缺乏可见：地图舌 3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全 4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。 5、肺实变最早出现的体征：支气管语音 6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音 7、胸骨左缘第 1、2 肋间及其附近区听到连续 性杂音见于：支脉导管未闭。 8、心脏的绝对浊音界是：右心室 9、第二心音产生的机理主要是：两个半月瓣关闭时的震动。 10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：左侧卧位 11、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失 12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流加速 13、肺动脉高压：第二心音分裂多见 14、左心功能不全：舒张期奔马律多见 15、洋地
3、黄中毒的心律失常是：频发或多源性室早16、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率 17、二、三尖瓣关闭不同步可致：第一心音分裂18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：第二心音分裂19、右心功能不全可出现：点头运动 20、风心病二尖瓣狭窄可出现：二尖瓣开放拍击音 心脏： 周围血管征头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等 1、二尖瓣狭窄： 二尖瓣面容，心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰膨出，呈梨形； 心尖部 S1 亢进，舒张期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2 亢进； 2
4、、二尖瓣关闭不全： 心尖搏动向左下移位，常呈抬举性； 心尖部 S1 减弱，心尖部有 3/6 级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。 3、主动脉瓣狭窄： 心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤； 心尖部 S1 减弱， A2 减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增递减型收缩期杂音，向颈部传导。 4、主动脉瓣关闭不全： 颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，呈抬举性，可见点头运动及毛细血管搏动征； 有水冲脉；心腰明显呈靴形； 心尖部 S1 减弱， A2 减弱或消失，主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导。 第四单元 实
5、验室诊断 一、血常规 （一）红细胞与血红蛋白 1、减少贫血 2、绝对性增多真性红细胞增多症 （二）白细胞 中性粒 0.50.7；嗜酸粒 0.0050.05；嗜碱粒0 0.1； 淋巴 0.20.4 ；单核 0.030.08 1、中性粒 （1 ）增多：感染；严重组织损伤；急性大出血、溶血；中毒（酮症酸中毒） ，类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。 异常增生性粒细胞增多多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。 （2 ）减少：病毒感染；伤寒、疟疾；再障贫，粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病；X 线及放射性核等；自身免疫性疾病（红斑疮） ；脾亢（肝硬化、班替综合征） 。（ 3）核象： 核左移感染、大出
6、血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤 核右移（常伴白细胞减少）骨骼造血功能减退或缺乏造血物质（巨幼贫，恶性贫血） 2、嗜酸粒 （1 ）增多：变态反应性疾病（支气管哮喘、药物过敏、皮肤病） 寄生虫病； 血液病（慢粒白血病、嗜酸粒细胞白血病） （2 ）减少：伤寒、副伤寒、应激状态 3、嗜碱粒 增多：慢性粒细胞白血病 4、淋巴细胞 （1 ）增多：病毒感染性疾病（麻疹，风疹，水痘，流行性腮腺炎，传染性单核细胞增多症） ；杆菌感染（结核，百日咳）某些血液病 急性传染病的恢复期 （2 ）减少：应用激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病 5、单核细胞 增多：生理性； 某些感染（感染性心内膜炎，活动性结核病，疟
7、疾及急性感染的恢复期） ； 某些血液病（单核细胞白血病）（三）网织红细胞 成人：0.0050.015 ，绝对值 2484；新生儿：0.030.06 1、增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛（溶血性贫血，急性失血性贫血） 2、减少：表示骨髓造血功能减低（再障贫，白血病） 意义：贫血疗效观察；骨髓造血功能状态。 （四）红细胞沉降率（血沉） 1、生理性：妇女月经期，妊娠，老年人 2、病理性： （1 ）各种炎症（细菌性急性炎症，风湿热，结核病活动） （2）损伤及坏死，心梗 （3 ）恶性肿瘤 （4 ）各种原因导致的高球蛋白血症（多发性骨髓瘤，感染性心内膜炎，系统性红斑狼疮，肾炎，肝硬化）（ 5）贫血 二、骨髓
8、检查 判断骨髓增生程度的主要标准：成熟红细胞/有核细胞血涂片发现大量原始细胞，提示：急性白血病 骨髓增生程度低下的疾病：再障贫（外周血涂片幼稚细胞） 三、血小板 1、减少：再障，急性白血病，原发性血小板减少性紫癜，脾亢 2、增多：反应性：脾摘除术后，急性大失血及溶血之后。 原发性：真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，慢性粒细胞性白血病 四、肝脏病检查 （一）胆红素 血清 尿液 粪便 总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆原 溶血性黄疸 轻度或正常 强+ 加深 增加 阻塞性黄疸 轻度 或正常 + 变浅或灰白色 或消失 肝细胞性黄疸 +或 +变浅或正常 或正常 （二）血
9、清酶 1、转氨酶 ALT 是反映肝的最敏感指标 （1 ）肝病: 急性病毒性肝炎：ALT 与 AST 均，以 ALT 升高明显慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常 肝硬化（终末期）：正常或降低 肝内外胆法淤积：正常或轻度上升 （2）心梗：68 小时 AST 增高 2、碱性磷酸酶（ALP） 增高：胆道阻塞 急慢性肝炎 肝胆系统以外疾病（纤维性骨炎，佝偻病，骨软化症，成骨细胞瘤） 3、- 谷氨酰转移酶（ -GT） 增高：肝癌；胆道阻塞；肝病（急性肝炎，急慢性酒精肝） 4、乳酸脱氢酶（LDH） 增高：肝病（急性肝炎和中度慢性肝炎，转移性肝癌）急性心梗； 溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病 五、肾功能 （一）肾小球
10、功能 1、血清尿素氮（BUN） 3.27.1mmol/l 意义：反映肾小球滤过功能。但不是肾功能损害的特异性指标 2、血肌酐（Cr） 88177 意义：反映肾小球的滤过功能。 3、内生肌酐清除率（Ccr ） 80120 意义：判断肾小球损害的敏感指标。 （二）肾小管功能 1、浓缩稀释试验主要是测定远端肾单位功能。 反映肾功能受损程度的指标低比重尿 2、血浆二氧化碳结合力 22 31 降低：代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒 增高：呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒 六、生化检查 血清总胆固醇（TC ） 2.96.0 血清甘油三酯（TG） 男 0.441.76；女 0.391.49 血钾 3.55.1 血钠 1
11、36146 血氯 98106 血钙2.252.75 七、免疫学检查 （一）免疫球蛋白 IgM 单独明显增高巨球蛋白血症 （二）补体 C3 增高：各种急性炎症，传染病早期，某些恶性肿瘤（肝癌） 减低可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据 （三）感染免疫检测 1、抗链 O （ASO） 增高：提示曾有溶血性链球菌感染。不一定是近期感染的指标 2、伤寒与副伤寒检查 早期诊断酶联免疫吸附试验 （四）自身抗体检测 类风湿固子（RF）检查 可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价 （五）肿瘤标志物检测 1、血清甲胎蛋白（AFP ）测定 （1 ）原发性肝癌AFP 是诊断肝癌最特异的标志物 （2 ）病毒性肝炎、肝硬化：重
12、型肝炎若见 AFP 增高，提示坏死的肝细胞再生。反之，提示肝细胞大量坏死。（3 ）妊娠：异常升高可能为胎儿神经管畸形 2、癌胚抗原（CEA ） （1 ）消化器官癌症的诊断 （2 ）鉴别原发性和转移性肝癌 转移性升高 八、尿液检查 （一）颜色和透明度 1、血尿泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病 2、血红蛋白尿（酱油色） 蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾 3、深黄色（胆红素尿） 肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸 4、乳糜尿（乳白色）丝虫病 5、脓尿和菌尿泌尿系感染（肾盂肾炎、膀胱炎）6、盐类结晶尿 （二）比重取决于肾小管的浓缩稀释功能 增高急性肾小球肾炎，糖尿病，蛋白尿，
13、失水 减低尿崩症，慢性肾小球肾炎，急性肾衰，肾小管间质病 固定（等张尿）肾实质严重损害 （三）蛋白尿 肾脏疾病，继发性肾损害（糖尿病肾病，狼疮肾） ；肾外疾病（发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全）（四）管型 1、透明管型肾实质病 2、细胞管型 红细胞管型肾小球疾病 白细胞管型肾实质有活动性感染（肾盂肾炎、间质性肾炎） 肾小管上皮细胞管型肾小管有病变。 3、颗粒管型慢性肾小球肾炎晚期，肾盂肾炎，肾小管损伤 4、脂肪管型肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，中毒性肾病 5、蜡样管型慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰，肾淀粉样变 九、粪便 水样或粥样稀便感染性或非感染性腹泻 米泔样便霍乱 鲜血便肠道下段出
14、血（痔疮，肛裂） 柏油样便上消化道出血 灰白色便阻塞性黄疸 细条状便直肠癌 绿色粪便消化不良 十、痰液 红色或红棕色肺结核，支氯管扩张，肺癌 粉红色泡沫痰急性肺水肿 铁锈色痰肺炎链球菌肺炎，肺梗死 棕褐色痰肺阿米巴脓肿 黄色脓性痰呼吸系统有化脓性感染 黑色痰矽肺 第五单元 心电图诊断 一、常规导联 aVR 导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室V1、V2 反映右心室的电位变化 V3、V4 反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化V5、V6 反映左心室的电位变化 二、正常心电图 正常心电轴:0+90 之间 心电轴轻中度右偏：婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大 心电轴显蓍右偏：右室肥大，左束支
15、后分支传导阻滞 电轴轻中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，横位心，轻度左室肥大 电轴显著左偏：左室肥大，左束支前分支传导阻滞 三、心房肥大 （一）右心房肥大 1、 P 波高尖，电压0.25mV，在 II、III、aVF 导联最突出 2、V1 导联上，P 波前部高尖 （二）左心房肥大 1、 P 波增宽0.11s，常呈前低后高的双峰型（I、II、aVL） 2、V1 导联上 P 波终末部的负向波变深变宽 （三）双房肥大异常高大明显增宽呈双峰型的 P波 四、心室肥大 （一）左室肥大 1、左室电压增高：RV52.5 或 RV5+SV13.5 （女）4.0 （男） 2、心电轴左偏 3、 QRS 波群时间延长：达 0.10.11s 4、在以 R 波这主的导联中，ST 段下移0.05，T 波低平、双向或倒置 （二）右室肥大 1、 QRS 波群电压改变： RV11.0 ，RV1+SV5 1.2， RaVR0.5 2、QRS 波群形态改变
