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1、外科术后如何选择液体治疗,术后我们最关注什么？,外科术后并发症究竟与什么相关？,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研,入选手术（n=438）,矫形外科：如髋关节成型术,普通外科：超过2小时以上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺手术,泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术,血管外科：腹主动脉瘤修补术,妇科：经腹子宫切除术,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,结果：术后并发症的发生率27%,
2、Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,POD=Postoperative Day,结论对术后并发症有预测意义的指标,ASA评分 手术创伤的指标（如：手术时间、出血量）血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi）晶体入量与术后并发症密切相关,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,研究对象：接受大手术的成年患者（n=117）术后监测指标：心率血压心指数（Cardiac Index，CI
3、）氧输送指数（Oxygen Delivery Index，DO2I）中心静脉血氧饱和度（Central Venous Oxygen Saturation，ScvO2）手术预后：术后28天内是否出现各种并发症,另一项针对手术预后预测指标的研究,Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257,Change in central venous saturation after major surgery, and association with outcome,微循环指标能更敏感的预测手术预后,Rupert P, et al. Br J Surg. 1
4、997;84(2):252-257,微循环/组织灌注与术后并发症密切相关更多的证据,肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：激光-多普勒流量测定粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000肝移植后肝脏微循环变化：正交偏振光谱成像毛细血管血液流速: - 15 %毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005胰腺移植术后的胰腺微循环变化：正交偏振光谱成像毛细血管血液流速: - 35 %毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005,术后微循环障碍普
5、遍存在直接证据,术后结肠的微循环 活体显微镜检查,术后微循环障碍普遍存在直接证据,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,正常,术后,为什么微循环与术后并发症关系密切？,血容量,5 6L = 100%,动脉系统,15%,静脉系统,75 - 80%,毛细血管,5 - 10%,血容量分布,正常血容量状态下,低血容量时的病理生理改变,毛细血管渗漏时的病理生理改变,毛细血管渗漏时的病理生理改变,外科手术的病理生理改变,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注减少,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋
6、白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,总结,外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因微循环灌注障碍与术后并发症密切相关为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注,results from these trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion. Benn
7、ett-Guerrero E,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,单纯晶体？万汶？,单纯补充晶体,单纯晶体：不能保证足够的容量效应,0,1,2,3,4,5,6,7,小时,0,50,100,血浆容量（）,Waitzinger et al., 1999,羟乙基淀粉130/0.4(万汶）,Ringers液,羟乙基淀粉130/0.4：容量效应100%平台期4小时有效扩容6小时以上,改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应,细胞内液
8、30升,输入晶体液1升,组织间隙液10升,血管内液3升,0.2L,0.8L,正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）,晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,正常胃肠粘膜组织,输注大量乳酸林格液后,组织水肿,晶体液大量输注导致组织水肿,Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240,单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍,0,20,40,60,80,100,120,基础值,低血容量,输入RL液毕,30 mi
9、n,60 min,90 min,240 min,微循环血流量,肝脏,肾脏,胃肠道,Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318,常规晶体补液：增加术后并发症,择期腹部手术患者（n152）,常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr),限制性补液方案(n=77)（4ml/kg/hr),比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdomin
10、al Surgery,*与限制组相比，P0.05,常规晶体补液：增加术后并发症,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,单纯晶体,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白
11、丢失,失血,晶体万汶,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,择期腹部手术患者（n=42）,羟乙基淀粉130/0.4 (n=21),Ringers液 (n=21),比较组织氧分压,随机,注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHg,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,平均液体输注量,术后次日组织氧分压改变,%,+59%,-23%,加用人工胶体：改善组
12、织氧分压,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,0,3000,6000,9000,12000,ml,0,20,40,60,-20,-40,羟乙基淀粉130/0.4（万汶）,择期腹主动脉瘤修补术患者(n=30),羟乙基淀粉 (n=15),Ringers液 (n=15),观察指标：胃粘膜PH值改变,随机,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHg,Gastric Intramucos
13、al PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair,加用胶体液：改善组织氧供,平均液体输注量,胃粘膜PH值降低幅度,0.04,0.06,0.08,0.12,0.02,0,0,1000,2000,3000,4000,ml,5000,P=0.05,0.14,0.10,P=0.001,注：PH值改变=术前值-最低值,唯一影响PH值降低幅度的参数：补液种类 （p=0.0
14、1）,Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,前瞻性、随机、开放研究择期心脏手术（n=60）补液方案： 对照组：常规晶体补液 试验组：常规晶体补液6%HES观察指标： 胃粘膜灌注通过胃粘膜内PH值反映 术后并发症,加用人工胶体是改善手术预后的有效方法,Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429,Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery,加用人工胶体：改善手术预后,10,20,0,30,40,50,60,%,胃肠粘膜灌注不足发生率,P500ml）,择期非心脏手术患者（n=90）,晶体 6%羟乙基淀粉 (HES-NS)(n=30),平衡盐6%羟乙基淀粉(HES-BS)(n=30),Ringers 液 (RL)(n=30),随机,比较各组术后并发症出现情况,
