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1、医院“质控服务月”活动实施方案（讨论稿）为落实四届二次职代会精神，推动“精细化管理”主题年活动、开展“学习型”科室和“服务型”机关的创建，结合我院“十三五”发展规划，对标三甲医院评审标准、三级医院医疗服务能力标准（综合医院）和公立医院绩效评价指标体系标准，特制定“质控服务月”活动方案，具体如下：一、指导思想认真开展“质控服务月”活动，深化质控的精度和广度，推动临床科室向“学习型科室”转变，在规范中发展，在发展中规范，培养临床科室自我管理和自主学习能力，强化医务人员质控意识，将医院临床科室建设为“终身学习”、“全员学习”、“全过程学习”、“团队学习”的学习型科室，将医疗管理和临床管理由“粗放型”
2、向”精细型”转变，以“质控”为载体，以“学习”为内动力，推动“精细化”管理主题活动有形式、有内容、有成效开展。二、总体目标（一） 质控部门“服务型机关” 创建目标：通过一系列的质控活动，提升各质控职能部门“服务、指导、监督、协调”能力，“精细管理”、“深化质控”、“调结构”、“促发展”，形成“有温度的质控氛围”。1、保护“高温科室” ，控温、降温，保证安全有序发展；2、推动“中温科室” ，升温、提温，鼓励科室发展提速；3、鞭策“低温科室” ，回温、复温，帮助科室走出困境。（二）临床科室“学习型科室”创建目标：促进临床一线员工，转变思想、规范行为，逐步实现“质控精细化”、“管理自觉化”、“学习主
3、动化”的学习氛围。 1、掌握重点环节的医疗规范，自觉开展临床一级质控工作，促进医疗质量持续改进；2、以“适宜技术”为先导，以 “微创技术”为前提，对标“三甲医院评审标准”和“三甲医院关键医疗技术”（附件 1），推动“大学科”统一协调发展，鼓励学科建设向“外科微创化”、“内科外科化”方向发展。 三、活动主题质控、安全与规范、协调四、活动原则：小、实、活、新1、小：从小抓起2、实：实际出发3、活：灵活多样4、新：方式新颖五、活动时间2016 年 6 月 -12 月六、活动安排：（附件 2）七、组织架构：组 长：李永刚副组长：王刚成 员：毛慧玲 马松萍 林宪辉 庄磊 由加波 谢喜花 白海昕 王宇 唐
4、昌慧 毛庆琳 井玉芳 林伟 万东华 冯雪影 刘丽萍 王威 潘虹 办公室：设在医务科电 话：5910015 5910153联系协调人：唐昌慧 毛庆琳八、活动内容一个中心、两个创建、四个活动、六个专项、八大组群、十项评价。（一）一个中心：以质控为中心、为载体，以“学习”为内动力，围绕“质量、安全、服务、沟通、合理费用控制”，建设以预防为主、持续改进、统一协调的全过程医疗质量管理服务体系。（二）两个创建：1.创建“医疗质控服务型”科室：创建对象：医疗质控组各部门创建原则：引导好、协调好、掌控好、服务好。2.创建“医疗学术权威型”科室：创建原则：标准化、同质化、专业化、权威化。创建对象：门诊+临床各科
5、室（三）四大类活动：结合临床实际情况，做好临界管理，不干扰临床正常诊疗的前提下，利用“大质控”的合力效应，突出重点，集中解决严重问题、突出问题、系统问题，积极借助新媒体的沟通力量，采取信息推送方式等方式，采用灵活多样的学习方式，将个人学习与团队集中学习相结合，统一考核、切实执行。1、竞赛类活动：a.“质控征文大赛”：掀起全院学习质控、讨论质控的热潮。b.“医疗品管圈大赛”：增强全员持续改进意识。2、培训类活动：三个培训班：a.“质控员培训班”：强调质控梯队建设，做好一级质控工作，从骨干做起，承上启下，做好质控的“最后一米”。b.“沟通技巧及纠纷初步接待培训班”：医疗安全无小事，解决纠纷前移，从
6、沟通入手，提升临床沟通能力，变被动挨打为主动出击，通过高效沟通，避免医疗纠纷，第一时间解决纠纷。c.“质控品管圈培训班”：初步培育一级质控科室发现问题和解决问题的能力。3、专题类活动：a.关爱高龄患者专题活动b.患者安全目标专题活动4、讨论类活动：如何增加“信任感”大讨论 “小制度与大麻烦”大讨论（四）六个重点专项：着眼全局，突出重点，分步开展门诊、医疗、感染、病案、药学、输血六个专项工作。1、门诊质控专项活动：（1）主题：流程标准化、病历规范化、用药合理化。（2）口号：简便、安全、合理、有效。（3）内容：a.门诊工作流程b.门诊病历书写规范c.门诊基本用药规范（4）结果评价：门诊病历、门诊用
7、药评分表2.医疗质量与安全专项活动：（1）主题：质量安全与纠纷防治（2）口号：尊重“小制度 ”、避免“大麻烦”（3）内容：以“医疗核心制度”和“患者安全目标”为核心，突出制度的解读、执行，梳理制度死角，解决临床突出问题，建立统一协调的医疗管理系统，形成长效管控机制；通过培训沟通技巧、规范处理流程、组织纠纷分析统一协调会等多种形式，提高医疗质量，减少医疗投诉和纠纷发生，形成医疗质量 PDCA 闭环管理，最终达成医疗质量和安全的全面提升的目的。a.围手术期医疗管理工作：术前讨论、术前评估、患者安全目标、术后管理、术后康复和宣教、院外指导跟踪。b.全面启动三个培训班：医疗质控员培训班、医患沟通技巧培
8、训班、医院品管圈培训班c.启动 8 个 MDT 项目d.开展“医院质量内审工作“e.推动医院一级质控组织工作f.建设 8-10 医疗品管圈，初步培养临床一线的持续改进能力（4）结果评价：医疗质控（内科）评分表医疗质控（外科）评分表3、医院感染专项活动（1）主题：加强医院感染指标监测，有效预防和控制医院感染（2）口号：医疗安全 院感先行（3）内容：A进一步落实医务人员手卫生管理制度，开展“手卫生”系列活动。组织“手卫生”知识专题讲座。开展手卫生知识问卷调查活动。完善门诊等相关科室手卫生干手设施。利用 ATP 荧光检测仪等科技手段，适时深入临床督导、监测医务人员手卫生的过程管理，使手卫生正确性60
9、%，手卫生依从率40% 。B.提高医务人员无菌技术的执行力。组织手术室无菌技术讲座，实施手术室专项质控月活动，提升医务人员无菌观念和行为。深入临床督导医务人员无菌技术的临床执行力和规范性。C.各项感染监测指标达到国家标准每月通过对在院、出院病历全面综合性监测，各项监测指标达到国家标准。环境卫生学及消毒灭菌监测符合消毒技术规范、医院消毒卫生标准。通过科主任例会公布各科室指标完成情况。（4）结果评价：医院感染质量评价标准4.病案专项活动：（1）主题：信息数据协助临床科室实现 “精细化管理”。（2）口号：严格质控、持续提升。（3）内容：a.运行、终末病历双质控。启动运行病历全覆盖质控，实现质控关口前
10、移，减少乙级病历，预防丙级病历发生。b.月考核、季点评、年评比制度。每月运行、终末病历质控汇总公示院内网，量化考核到医生、科室。季点评完总结归纳不足、住院医生分享书写心得。c.培养院级病历质控内训师。以病历质控存在的问题为主线，以授课方式分项目讲解病历书写规范。（4）结果评价：终末病历质控评分表运行病历质控评分表5.药学质控专项活动：（1）主题：精细、合理、规范（2）口号：精细、合理、规范（3）内容:a.一类切口抗菌药物使用规范b.质子泵抑制剂使用规范c.辅助药物分类与使用规范d.各类药物合理给药途径（4）结果评价：临床合理用药考核标准（手术科室）临床合理用药考核标准（非手术科室）6.合理用血
11、专项活动：（1）主题：规范合理临床用血，保障医疗质量及医疗安全。（2）口号：关爱生命 合理用血（3）内容：a.宣传输血相关的法律法规等规范，包括医疗机构临床用血管理办法（卫生部 85 号令）、临床输血技术规范 、献血法。b.实时监督运行的输血病历，与临床医生沟通交流，及时解决临床用血中出现的问题，规范与输血相关的运行病历质量。c.通过已建立的临床输血病历质量控制管理模式，监督与输血相关的医学文书的记录情况，包括输血申请、输血不良反应回报、大量用血审批、输血治疗同意书、相关传染病检测、输血记录等。d.监督规范与输血相关的护理工作。（4）结果评价：临床用血考核评分细则（五）八个组群建立以疾病链为中
12、心，上下游联动的多学科协作（MDT）的工作模式，以项目为载体，统一协调大学科、多学科协调发展，提升大学科和多学科的学习能力、交流互通能力。1、脑科医院 MDT 组2、心脏中心 MDT 组3、肺部疾病 MDT 组4、肿瘤学科 MDT 组5、介入学科 MDT 组6、产儿学科 MDT 组7、重症康复 MDT 组8、医技诊断 MDT 组（六）十项评价评价宏观 10 个方向九、总体要求1、加强医疗管理，强化质控意识，从小微处入手，突出精细化管理。各部门领导要高度重视，加强组织，科室主任为本部门第一责任人。认真组织制定相关具体方案，部署安排安全工作，明确责任、层层分解、逐级管理，认真落实。形成人人主动学习
13、、关心安全的良好氛围。2、结合实际，突出主题。贴近实际、贴近基层、贴近一线，理论联系实际，解决存在问题，突出“精细化管理”活动主题，推动学习型科室的创建和“质控服务月”相关工作。3、加强宣传，提高认识。广泛的利用院报、自媒体、网络等大力宣传创建“学习型科室”和“质控服务月”相关内容。提高全员的学习精神和安全质控素质，保证学习质量和安全质控的针对性和实效性。4、严格对标分析，查找隐患和不足，防患未然。各单位在“质控服务月”活动期间，针对各自的工作实际，认真结合我院“十三五”发展规划，对标三甲医院评审标准、三级医院医疗服务能力标准（综合医院）、公立医院绩效评价指标体系标准，补充完善各种规章制度，并
14、严格执行，对重点部位的薄弱环节进行整治，防患于未然。 5、各部门要积极行动起来，将质控工作作为当前和今后一段时期重点工作来抓。要以“精细化管理”主题年活动为契机，严管细抓，提高安全质控管理水平，改变作风和方法，服务临床，充分发挥“服务、指导、监督、协调”的工作职能，不断夯实安全生产基础，形成质控长效机制，确保年度各项目标任务顺利完成。十、总结评价对标三甲医院评审标准、三级医院医疗服务能力标准（综合医院）、公立医院绩效评价指标体系标准，建立医院质控服务月评分细则（附件 3），对各个临床科室“质控服务月”的效果进行评价。附件 1：三甲医院“ 临床关键医疗技术”附件 2：医院质控服务月活动进度表 附件 3：医院质控服务月评分细则 医院医务处2016 年 4 月 28 日
