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1、工程建设安全事故快报表事 故 基 本 信 息序 号 *事故发生时间*天气气候 *事故发生地点*发生地域类型 *发生区域类型*事故发生部位 *事故类型事故简要经过原因初步分析工 程 概 况*工程名称*工程类别 *工程专业工程规模（平方米/延米）工程造价（万元）*结构类型 *形象进度*工程性质 投资主体本工程第几次事故 承包形式开工日期 计划竣工日期基本建设程序 履行情况立项 用地许可证 规划许可证 招标投标 施工图审查 施工许可证 质量监督 安全监督负责该工程安全生产监督单位*建设单位名称 资质证书编号 资质等级勘察单位名称 资质证书编号 资质等级设计单位名称 资质证书编号 资质等级*监理单位名
2、称 资质证书编号 资质等级监理总监姓名 资质证书编号 资质等级总 承 包 单 位*名称 资质等级 企业性质资质证书编号 安全生产许可证编号法定代表人 安全考核合格证编号项目经理姓名 安全考核合格证编号专职安全人员姓名 安全考核合格证编号本年度第几次事故 企业注册地专 业 承 包 单 位*名称 资质等级 企业性质资质证书编号 安全生产许可证编号法定代表人 安全考核合格证编号项目经理姓名 安全考核合格证编号专职安全人员姓名 安全考核合格证编号本年度第几次事故 企业注册地劳 务 承 包*名称 资质等级 企业性质资质证书编号 安全生产许可证编号法定代表人 安全考核合格证编号项目经理姓名 安全考核合格证编号专职安全人员姓名 安全考核合格证编号本年度第几次事故 企业注册地事 故 人 员 伤 亡 情 况*死亡人员数量 *重伤人员数量总人数 施工人员人数 非施工人员人数 总人数 施工人员人数 非施工人员人数施 工 伤 亡 人 员 情 况姓名 性别 年龄 工种 用工形式 文化程度 从业时间 承包形式 伤亡情况编制人： 审核人： 日期：20 年 月 日备注：加 * 的项目为一次快报必填项。
