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1、老年病人的麻醉选择,红河州第三人民医院麻醉科张贵权,前 言,中国社会已逐步进入老龄化，60岁以上的老年人中约半数需接受手术治疗老年人特有的病理生理变化，给麻醉与手术带来一定的风险，为了给老年病人提供更好、更安全、更合乎于其生理改变的手术条件，麻醉方法的选择显得尤为重要,一、全身麻醉,老年人病理、生理方面的特殊变化，临床上除部分四肢或下腹部的小手术外，大多均采用全身麻醉,（一）麻醉诱导,乙咪酯剂量减至0.2mg/kg或咪唑安定剂量减至12 mg加异丙酚0.51 mg/kg，芬太尼35ug/kg，且宜分次静注,肌松药的应用,宜选用对循环影响小的维库溴铵和罗库溴铵插管剂量维库溴铵为0.1 mg/kg
2、，罗库溴铵为0.6 mg/kg术中维持最好用静脉持续滴注（前者0.51 ug/kg/min，后者815 ug/kg/min），较间断单次静注，肌松效果稳定，且总量明显减少。插管剂量的阿曲库铵0.5 mg/kg，维持量1/22/3间断静注老年人的心输出量（CO）和肌肉血流量均减少，故肌肉松弛药的作用开始时间可以延迟2倍罗库溴铵、维库溴铵经肝清除，故其作用持续时间和清除半衰期均延长,二、监测,为密切观察病人循环呼吸功能和循环容量的变化，应监测BP、SpO2、PaCO2、CVP、尿量胸、腹部大手术或高血压病人应行动脉穿刺置管直接测量血压，以便立即发现BP的变化，进行处理气管插管机械通气后30min应
3、做动脉血气分析，以了解机械通气效果冠心病人应同时监测心电的ST段变化，可以观察有无心肌缺血情况。冠状动脉旁路术宜置肺动脉导管，监测PCWP、肺高压，并可计算CO、SVR、PVR,监测CVP简单易行，对病人创伤小，老年病人应为常规的监测项目CVP的正常范围为512cmH2O老年，心肺疾病的病人，以及有血管张力减退。SVR下降时，CVP应维持正常下限（57cmH2O），以防止左心功能减退时引起肺动脉高压的危险。以及血管张力恢复正常后，CVP突然急剧升高,在进行气管内麻醉和机械通气病人，因受正压通气的影响，测定的CVP值高于实际值，所以CVP要求维持在正常值的上限（12cm左右）右室顺应性下降，舒张
4、功能减退，或三尖瓣功能异常时，CVP就不能正确反映右室舒张末压力（RVEDV）单一心室功能减退和PVR升高时，CVP也不能反映左室前负荷,重症病人，左心室功能减退和肺血管疾病病人，应同时监测肺毛细血管楔压（PCWP）PCWP和CVP同样不能监测循环血容量，但可以反映左室舒张末压力（LVEDP），回心血量，左室功能，以及后两者的关系其正常值为515mmHg，18mmHg时，左室收缩力最大，30mmHg,开始出现肺水肿，其临床和x线的变化迟于PCWP食管超声（TEE）或Volumetric PVC（用于右室）测心室容量，虽能精确反映前负荷和舒张末期容量，但目前尚未普遍应用,液体的选择,补充循环血量
5、时，应首先输入晶体液，以补偿丢失的组织间液和保护肾功能乳酸复方氯化钠液的电解质含量接近细胞外液，并有助于改善心脏功能，应为首选乳酸阴离子（28mEq/L）可以被肝脏转化为碳酸氢根 ，有利于纠正机体低灌注状态的代谢性酸中毒,5%的不能作为扩容剂。因为这不仅可以造成高血糖，并且水分同时分布于细胞内和细胞外间隙，保留在血循环中的量很少1000ml中仅有80ml,扩容效果很小，量大时可以降低细胞外液的晶体渗透压，水分易于进入脑细胞内，有引起脑水肿的危险。这在颅脑外伤和颅内手术时尤为重要,晶体液的缺点为需要量大，并降低血浆胶体渗透压，所以应同时输入适量的胶体液以维持正常的胶体渗透压，临床上难以测定渗透压
6、，可以根据尿量，血压，CVP的变化关系进行判断 如果尿量已达到每小时1m/kg（或甚至已经超过），血压能维持于正常范围（或稍偏低），而CVP或PCWP仍低于正常时，说明此时的胶体渗透压下降，需补充一定量的胶体，才能维持有效的循环血容量,新鲜冰冻血浆虽可供应正常的凝血因子，但其传播疾病的危险超过全血，一般不用做扩容剂，仅用于大量失血、凝学因子低于正常值时白蛋白经过热处理（600C，10h）。无传播疾病的危险，可用于扩充容量。但其扩容效力小，每克白蛋白仅保留1415ml水在血浆内,二、部位麻醉,全身麻醉固然是一种安全、有效的麻醉方法，而全身麻醉以后可能导致的心、肺、脑并发症也相应增加，全麻的恢复也
7、较部位麻醉来得缓慢，而部位麻醉优点包括：减少术后负氮平衡减少手术刺激引起的内分泌系统应激的反应减少失血量减少术后血栓形成减少术后中枢神经功能障碍,（一）老年病人部位麻醉的神经系统变化,在老年人，中枢神经系统的神经细胞已有退化，数目也相应减少，神经元物质随增龄不断丧失，脑组织代谢和氧耗因之下降，脑部供血减少，功能减退，周围神经纤维的变化主要表现为轴束数目减少，直径缩小，髓鞘厚度变薄，郎飞氏结相互靠近，神经纤维传导速度随增龄逐年减慢。神经包膜及邻近结缔组织的通透性亦相应增加。由于上述变化，老年人对局麻药的耐受性降低,老年人硬膜外腔内的结缔组织增加，椎间孔因组织硬化而闭缩，硬膜外间隙狭窄硬膜外腔脂肪
8、随全身脂肪含量增加而增多。伴随全身心血管系统变化，硬膜外腔内静脉张力相应降低，动脉壁弹性减低，动脉硬化，血流缓慢蛛网膜下腔麻醉（简称：脊麻）时，脑脊液（CSF） 的理化特性直接影响着局麻药的扩散。与年轻人相比，老年人CSF压力较低，CSF比重较高，增龄所致的体内水分和细胞外液的减少，导致老年人CSF容量减少,（二）老年人脊麻药理学特点,0.5%布比卡因等比重液脊麻时，增龄可使脊麻镇痛作用起效时间和下肢运动神经达到最大阻滞的时间均缩短，脊麻阻滞平面增高，T12痛觉恢复时间和镇痛持续时间明显延长虽然有人报道丁卡因重比重液脊麻时，增龄对脊麻作用几无影响，研究曾发现老年人脊麻镇痛平面较高，运动神经阻滞
9、起效时间缩短，T12痛觉恢复时间延长，与Rache等人的观察结果基本一致。后者还发现布比卡因重比重液脊麻时，老年人镇痛作用持续时间亦明显延长,结果表明,尽管其临床意义不大,但增龄对脊麻作用确有一定的影响老年人局麻药在蛛网膜下腔内扩散广，麻醉平面高，与其CSF压力低、容量小有关等比重液和重比重液脊麻时，老年人感觉、运动神经阻滞起效时间较短，麻醉作用时间延长，可能系老年人局麻药在蛛网膜下腔内吸收缓慢，CSF的药物浓度增高，脊髓及周围神经因退行性变对局麻药敏感性增加的缘故,（三）老年人硬膜外阻滞药理学特点,Bromage曾证实，阻滞一个神经节段所需的局麻药剂量随增龄减少，二者呈线关系。并认为主要是由
10、于老年人椎间孔闭缩，局麻药向椎旁间隙扩散减少，椎管内扩散增加所致但Sharrock观察到，硬膜外阻滞时局麻药剂量与受阻滞神经节段数目之间的线性相关，仅存在于2040岁之间的病人，50岁以上病人则没有此种线性关系另报道，硬膜外阻滞局麻药剂量不变时，受阻滞的神经节段数目随增龄而增加，但其幅度比Bromage报道的小，且个体之间差异很大，在老年人，局麻药容量加倍，硬膜外阻滞的神经节段数目仅提高34个。目前认为，老年人硬膜外阻滞时，局麻药剂量大小与受阻滞神经节段数目多少之间的关系比Bromage当初的解释更为复杂,（四）老年病人部位麻醉对血流动力学与呼吸影响,血流动力学影响硬膜外阻滞交感神经的节前纤维
11、，使阻滞范围内的阻力血管和容量血管扩张致血管床扩大引起血容量相对不足，硬膜外阻滞因减少回心血量、降低总外周血管阻力，影响心脏前后负荷阻滞平面超过T5又因阻滞了心加速神经，削弱了心脏对血流动力学改变的代偿能力。以上几个因素均是导致硬膜外阻滞血压下降、心率增快的原因,老年人由于机体的代偿能力较差，因此血压、心率波动要明显高于青壮年，伴有高血压的老年病人血压下降更为明显，由于躯干和下肢的血管容积较胸、上肢和颈的血管容积大，中上腹部手术时使用中下胸段硬膜外阻滞使躯干和部分下肢以及腰部内脏的血管扩张，因此，其血管床扩大较多，再加上平面超过T5而阻滞心加速神经，或两者兼而由之，以致其对血流动力学影响较颈胸
12、段或腰骶段硬膜外阻滞影响更大,对呼吸影响取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。平面愈高，影响愈大，当感觉阻滞平面在T5以下时，呼吸功能影响较小，感觉阻滞达到T24以上时，因膈肌功能受累可致肺通气储备功能下降文献对老年病人腹部与胸部硬膜外阻滞后对呼吸的影响作比较，发现65岁以上老年病人不用术前用药，腰部硬膜外阻滞后肺储备功能与肺通气功能均无明显改变，而胸部硬膜外阻滞后，有13%病人每分钟通气量下降，14%病人潮气量下降。对高碳酸血症和低氧反应腰部硬膜外阻滞后增加。但胸部硬膜外阻滞后无增加，因此老年病人行硬膜外阻滞以下腹部和下肢手术为主脊麻对呼吸的影响，同样取决于麻醉平面，低位脊
13、麻对通气影响不大；随着阻滞平面上移，肋间肌的麻痹愈广泛，愈可能引起通气量不足,合理应用 硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞与神经阻滞在老年病人中应用各有其优缺点，硬膜外阻滞的血流动力学变化相对较稳定，麻醉维持时间长，容易管理蛛网膜下腔阻滞麻醉效果更为确切，肌松效果好，尤其是对出凝血功能障碍，因解剖异常等原因无法施行硬膜外者更为适宜，但蛛网膜下腔阻滞在老年人需严格控制好麻醉平面，减少对呼吸、循环影响，同时要防止术后低压性头痛,三、神经阻滞,是近年来重新受到重视的一种局部麻醉方法，由于神经刺激器的推广应用，使神经阻滞效果更为确切和满意，尤其适用于肢体手术，对于一些重危或伴有出血倾向的老年病人，硬膜外阻滞与
14、蛛网膜下腔阻滞都可能产生较大风险和并发症，因此可用上下肢神经阻滞方法取而代之,目前常用上肢神经阻滞方法有颈神经阻滞和臂丛神经阻滞，颈丛和臂丛阻滞，适应证和方法掌握恰当，一般并发症较少，颈丛阻滞局麻药中不宜加入肾上腺素，以免心率增快和血压升高。臂丛神经阻滞，借助神经刺激器，在老年病人麻醉中，因老年病判断能力和主诉欠正确时，有助于提高成功率,（一）腰肌间隙阻滞,可同时阻滞腰神经、股外侧皮神经、闭孔神经，其主要适用于髋部以下的下肢手术。特别适用膝部的复杂手术或使用近腹股沟处止血带的手术,（二）股神经阻滞,其一次注射阻滞股神经、闭孔神经和股外侧皮神经，常与腰肌间隙阻滞联合应用于下肢手术。单纯用股神经阻
15、滞，可用植皮术时大腿内侧取皮,（三）坐骨神经阻滞,也常与腰肌间隙阻滞或股神经阻滞联合应用于下肢手术，或单独应用于不需要止血带的小腿下部及足部的手术,四、全身麻醉复合连续硬膜外神经阻滞,部位麻醉复合全身麻醉可以减少麻醉药用量，避免麻醉药的不良反应，更宜于老年病人首先给病人硬膜外腔置管，1.3%1.6%利多卡因35ml）试验量后，再进行全身麻醉，常规诱导，气管内置管和机械通气，待循环功能稳定后，手术开始前5min注入第二次局麻药（根据试验量的麻醉效果决定用量），以后每间隔1h，追加一次局麻药。这种麻醉方法适用于腹部手术，尤其是下腹部和盆腔手术，有其独特的优点,(一）镇痛效果好：维持麻醉时的全麻用量明显减少，尤其是麻醉药镇痛药、芬太尼可以完全省去。（二）肌松效果好：肌松药明显减少。（三）麻醉易于维持平稳，术后苏醒快，对呼吸的影响小。（四）可用于术后硬膜外镇痛，有利于术后病人呼吸功能的改善。除硬膜外麻醉复合全身麻醉，我们也可采用神经阻滞复合全身麻醉,
