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1、三基三严专项培训“医疗质量管理核心制度”考题答案姓名： 科室： 成绩： 医 教 部一、问答题：1、 医疗质量管理核心制度有哪十三项？1 首诊负责制 2 三级医师查房制度 3 疑难病例讨论制度 4 手术前讨论制度 5 死亡病例讨论制度 6 危重症抢救制度 7 会诊制度 8 查对制度 9 病历书写基本规范 10 值班、交接班制度11 医疗技术准入制度 12 分级护理制度 13 医疗机构病历管理制度2、根据医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例等法规规定，患者或其家属及其代人在患者出院后持相关证明，可否在医院病案室复印病历？如可复印，只能复印病历的那些内容？门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院
2、记录） 、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。3、完整病历中那些部分属于主观病历？那些部分属于客观病历？主观： 病程记录 上级医师查房记录 会诊记录 疑难病历讨论记录 死亡病历讨论记录 客观 ： 入院记录） 、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。二、填空题：首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师) 对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 2、首诊医师除按要求
3、进行 病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请 有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3、三级医师查房制度中科主任、教授（副教授）应每周查房 12 次，应由主治医师、总住院医师、 住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。4、三级医师查房制度中的科主任、教授（副教授）查房目的是为了解决疑难病例、审查 新入院及危重病人的诊疗计划，决定 重大 手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。5、主治医师查房应每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。6
4、、住院医师查房应对所管的病人每日至少查房 二 次，一般要求 上下 班前各巡视一次和晚查房一次， 重危 病人和 新入院 病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。7、凡遇到疑难病例，由 科主任 或 主治 医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。8、对诊断有争议 或 治疗确有难度的病人可提交医教部 组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。9、术前讨论旨在明确 术前诊断 、 手术适应症( 或禁忌症) 、手术方案前评估准备情况；术中或术后可能发生的 意外情况及对策 。防止医疗差错、事故，提高医疗安全性。10、一类手术由 主治医师 组织所分管的
5、住院医师进行术前讨论。二类手术由 科主任 或高年资 主治医师，组织所分管的医师进行术前讨论。三类手术由 科主任 或副主任医师组织术前讨论。四类手术由 科主任 或 高年资副主任医师以上医师组织术前讨论，并报医教部备案。特殊病例及三类手术必须填写 重大手术审批单 ，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教部，必要时由医教部或业务副院长组织院内大讨论。重大手术、疑难重危手术、毁损性 手术及新开展的手术，除常规执行术前讨论制度，必须由科主任报告医教部，组织院内、外有关科室进行大会诊讨论决定。11、术前讨论的内容包括： 术前准备情况 、手术指征、 手术方案 、可能出现的意外及 防护措施 。术前讨论应在手
6、术前 三 天内完成。12、凡死亡病例，一般应在病人死亡后 一 周内组织病例讨论， 特殊病例 应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过 2 周。13、死亡病例讨论由 科主任 主持，医护和有关人员参加，必要时，医教部 派人参加。死亡病例讨论必须设 专门记录本 记录，并 摘要记入 记入病历。14、死亡病例讨论必须明确以下问题：(1) 死亡原因 诊断是否正确 (3) 治疗护理是否恰当及时。(4) 从中吸取那些经验教训 。(5) 今后的努力方向。15、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示 上级医师 或 院领导 ，迅速予以解决。一切抢救工作必须做
7、好记录，要求 准确 、清晰、完整，并准确记录 时间。医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍 ，确认无误后方可执行。新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知 医教部 或总值班，并填写病危通知单 一式三份，分别交病人家属和医教部，另外一份贴在病历上。危重病人抢救结果，应电话报告医教部和科主任。16、会诊制度中要求凡疑难病例，均应及时 申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如 化验 、 X 光片等相关 资料，填好会诊申请单。会诊包含科内会诊、科间会诊、门诊会诊、病房会诊、急诊会诊、院内大会诊、院外会诊、外出会诊。任何科室或个人不得以任何理由或借口 拒绝 按正常途径邀请的各种会诊要求。1
8、7、会诊医师要求住院以上医师 担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收 并注明时间 ，并于 24 小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。18、会诊医师应以对病人 完全负责的 精神和 实事求是的 科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于 病历会诊单 上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请 协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出 具体 意见19、急诊会诊，急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明 急字。或者直接电话 通知和邀请。会诊医师必须在 10 分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时申请医师必须
9、 全程 陪同，配合会诊及抢救工作。20、院内会诊，疑难病例需多个科室会诊时，由 科主任提出，经医教部同意。一般应提前 1-2 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医教部备案。21、院外会诊，外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位 会诊邀请函，经我院医教部同意，办理外出会诊手续后方可 外出 会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告 医教部 并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。22、临床医生开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人 姓名 、性别 、床号 、住院 号23、手术前，必须查对姓名 、诊 断、手术
10、部 位、麻醉方 法 及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所 敷料 和 器械 数。24、新入院病人必须书写一份完整病历，除填写一般项目外，内容还包括 主诉 、 现病史、 既往、 过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、 本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字，要求入院后 24 小时内完成，急诊应即刻检查书写。病人入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内25、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行
11、 方法 和 时间 。病程记录一般应每天记录 次，重危病人和病情骤然恶化的病人应 随时 记录。病程记录由 住院医师 负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。26、手术病人的术前准备术前讨论手术记录术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。27、出院记录和死亡记录应在 当日 完成。出院记录内容包括 病历摘要 及各项检查要点、住院期间的 病情转变 及治疗过程、效果、出院时情况 、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因 ，由住院医师书写，主治医师审查签字。
12、凡做病理解剖的病例应有详细的 病理解剖记录 及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历记录专页。28 交接班制度要求各病区，急诊科观察室、留观病房均实行早班集体交接班，医生交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得 离开 病房。各科室医师在下班前应将 危 、 急 、 重 、病人病情和处理事项记入交接班 本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好 病程 记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。29、医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在病人的 床头 交接班。交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由 接班 医生负责，不得推诿。30、新技术、新项目准
13、入制度要求科室预开展或引进本院尚未开展的新技术、新项目首先进行 论证。必须具有 实用 性、创新 性、科学 性等条件。31、科室因当具有与开展新技术，新项目相适应的技术 力量，设备与设施，相关规章制度、 技术规范 和 操作规程 ；以及确保患者安全的方案。32、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，护士应严格遵嘱执行。护理等级分为 1 级 护理 2 级护理、 3 级护理及特别护理四种。其中特别护理的病情依据有：病情危重、随时需要抢救和监护的病人 病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等 各种严重外伤、大面积烧伤 。33、入院记录在入院后 24 小时内完成；首次病程记录入院后 8 小时
14、内完成；抢救记录抢救结束后 6 小时内完成；交接班记录 24 小时内完成；转出（入）记录 24 小时内未完成；主治医师或科主任及副主任医师以上人员首次查房记录 48 小时内完成；手术记录术后 24 小时内完成；术后要连续 3 天书写病程记录；术后 3 天上级医师查看病人记录；出院（死亡）记录 24 小时内完成；病程记录：危重患者 1 天一记，病重患者 2 天一记，病情稳定患者 3 天一记，病情稳定的慢性病患者 5 天一记。34、病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告） 、医学影像检查资料等检查结果后 24 小时内归入住院病历。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定 专人
