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1、市五院核心制度检查督导单（首诊负责制度）被检查科室 科室负责人 检查时间检查要求 检查方法 检查结果第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的 检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。抽查 1-2 份转科患者的病历，看有无会诊记录和转科知情同意书。首诊医师必须详细询问病史， 进行体格检查、必要的辅助检查和处 理，并 认真记录病历。对诊断明确的患者 应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。抽查 1-2 份运行病历的首程，看是否系首诊医师书写，有无病历特点、拟诊讨论、病情评估和诊疗计划。对三日未确诊的有无科室讨论
2、或会诊记录。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班 记录。查看交接班记录，内容是否符合规范。对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属 专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或 转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需 转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。依据医务科危重患者登记，查科室抢救和讨论记录是否符合规范；涉及其它专业或多科的疾病有无会诊记录；危重症患者检查、住院或转院、转科者，有无交接记录。首诊医师在处理患者，特别是急、危
3、、重患者时，有组织相关人员会 诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。查急诊科急、危、重患者会诊登记本，相关人员是否 10 分钟内到达；对急、危、重患者的收住，有无推诿或拒绝。整改意见：督察部门负责人： 年 月 日科室整改措施：科室负责人： 年 月 日整改验证效果追踪与评价：年 月 日被检查科室签收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度检查督导单（三级医师查房制度）被检查科室 科室负责人 检查时间检查要求 检查方法 检查结果主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医 师（副主任医师）查房每周 2 次；主治医师查房每日
4、1 次。住院医师对所管患者 实行 24小时负责制，实行早晚查房。抽查 1-2 份运行病历，查看副主任医师（科主任）、主治医师 、住院医师是否按规定时间查房。对急危重患者，住院医师应随 时观察病情变化并及时处理，必要时可请 主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。查急危重患者病历，看病情变化时是否及时处理，有无主治医师以上人员查看患者记录。对新入院患者，住院医师应在入院 8小时内查看患者，主治医师应 在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医 师（副主任医师）应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。抽查 1-2 份新入院患者病历，查看住院医师、主治医师、副主任
5、医师（科主任）是否在规定时间内查看病人并提出处理意见。1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析 检查结果，提出进一步检查或治 疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查 患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮 食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任
6、医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术 及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意 见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转 院等。1、查看住院医师查房记录，是否符合规范要求；2、查看主治医师查房记录，是否符合规范要求；3、查看副主任医师（科主任）查房记录，是否符合规范要求整改意见：督察部门负责人： 年 月 日科室整改措施：科室负责人： 年 月 日整改验证效果追踪与评价：年 月 日被检查科室签收：年 月 日 年 月 日市五院核心制度检查督导单（疑难、危重病例讨论制度）被检查科室 科室负责人 检查时间检查要求 检查
7、方法 检查结果凡遇疑难病例、入院三天内未明确 诊断、治疗效果不佳、病情严重等均 应组织会诊讨论。抽检查期间在院的疑难、入院三天内未确诊、治疗效果不佳、病情严重的病例，看是否组织了会诊讨论。讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。检查科室疑难病例讨论记录本，看讨论是否由科主任或主任医师（副主任医师）主持，参加讨论人员是否符合要求。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师在讨论前是否将病历等各项材料整理完善，有无书面的病历摘要，主管医师在讨论中是否发言。主管医师应作好书面记录，并将 讨论结果记录于
8、疑难病例讨论记录本。 记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人 员的专业技术职务、病情报告及讨论 目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。检查科室疑难病例讨论记录本，看讨论记录内容是否符合规范，有无讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见。病程记录中有无确定性或结论性意见。整改意见：督察部门负责人： 年 月 日科室整改措施：科室负责人： 年 月 日整改验证效果追踪与评价：年 月 日被检查科室签收：年 月 日年 月 日市五院核心制度检查督导单（会诊制度）被检查科室 科室负责人 检查时间检查要求 检查方法 检查结果急诊会诊可以电
9、话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在 10分钟内到位。会诊医师在签署会 诊意见时应注明时间（具体到分钟）。电话模拟急诊会诊，看会诊医 师是否在 10 分钟内到位。或查看 1 份急 诊会诊单，查看时间是否具体到分 钟。科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑 难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或主任（副主任）医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报 告病历、 诊治情况以及要求会诊的目的。查科内会诊记录本，看是否每周 举行一次，对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例等 进行全科会诊
10、。会诊记录是否规 范。科间会诊：科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在 24 小 时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时 主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。查运行或归档病历会诊单，看是否由主管医师填写，有无会诊要求和目的，应邀科室是否在 24 小时内派主治医师以上人员会诊，会诊记录填写是否符合要求。全院会诊由科室主任提出，报 医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会 诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会 诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。主管医师认真做好会 诊记录，并将会诊意见摘要记入病程 记录
11、。医 疗机构应有选择性地对全院死亡病例、 纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行 2 次，由医 务科主持，参加人员为医院医疗质 量管理委员会成员和相关科室人员。 会诊科室是否由科主任提出，提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和 拟邀请人员报医务科；查看会诊记录和病程记录内容是否符合规范要求。院外会诊。邀请外院医师会诊 或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部 医师外出会诊管理暂行规定（卫生部 42 号令）有关规定执行。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊是否经医务科批准。整改意见：督察部门负责人： 年 月 日科室整改措施：科室负责人： 年 月 日整改验证效果追踪与评价：
12、年 月 日被检查科室签收：年 月 日 年 月 日市五院核心制度检查督导单（危重患者抢救制度）被检查科室 科室负责人 检查时间检查要求 检查方法 检查结果制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。有无本专业常见危重患者抢救技术规范和定期培训考核制度，是否定期进行培训考核。对危重患者应积极进行救治，正常上班 时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医 师负责，重大抢救事件应由科主任、医 务科或院领导参加组织。抽查 1 份死亡病历，看抢救记录是否符合要求。主管医师应根据患者病情适时与患者家属
13、（或随从人员）进行沟通，口头 （抢救时）或书面告知病危并签字。病情危重患者有无签署病危（重）通知书。在抢救危重症时，必须严格执 行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到 边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救 结束后 6 小时内据实补记，并加以说明查科室有无常见的抢救规程和预案，抽查 1 份死亡病历，看抢救记录是否符合要求。抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定” ，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。有无
14、抢救室制度，抢救设备是否齐全，性能是否良好。急救用品是否做到五定。整改意见：督察部门负责人： 年 月 日科室整改措施：科室负责人： 年 月 日整改验证效果追踪与评价：年 月 日被检查科室签收：年 月 日 年 月 日市五院核心制度检查督导单（术前讨论制度）被检查科室 科室负责人 检查时间检查要求 检查方法 检查结果对二级以上选择性手术需进行术前讨论；对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论 。随机抽查 1-2 份二级以上选择性手术的病历，看是否在术前进行了讨论。开展重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，是否报医务科审批。术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手
15、术医师、护士长和责任护士必须参加。查参加术前讨论的人员是否符合要求。四级手术和需经医务科审批的手术必须有科内所有医师、护士长和责任护士参加。讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手 术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主治医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历 。查看病历术前讨论记录，讨论内容是否符合要求。择期手术必须在术前一天完成各项准备工作。对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的 术前准备。查疑难、复杂、重大等需经医务科审批的手术，看是否有提前 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊的记录。整改意见：督察部门负责人：
