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1、肝毒性,NNRTIs经常在治疗的前12周内导致超敏反应 NRTIs导致肝脂肪变性，通常出现在治疗6个月以上 PIs在治疗过程的任何阶段都可发生肝毒性注意合并HBV和HCV感染的活动,肝功异常,与各类药物相关，多种可能机制，需要综合考虑注意鉴别其他原因的肝损害（病毒、饮酒、其他药物等）NVP通过2种机制导致肝损害：1.早期过敏型（6周内），伴全身症状。2.中晚期肝损害。处理方法不同：前者立即停药，后者可以观察1-2周，遵循副反应分级原则处理对用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者应避免同时使用NVP,肝毒性出现的原因,1.HBV的清除2.在治疗过程中HBV复制活跃，出现耐药，肝脏疾病进展3.药物的肝
2、脏毒性，加快了肝脏疾病进展4.其他原因：合并其他肝炎病毒，代谢失调，乳酸酸中毒,2018/2/21,抗病毒药物的肝毒性,抗病毒治疗后出现肝功能异常,抗病毒治疗后出现肝毒性的处理原则,HCV感染自然史-合并HIV感染加速HCV的自然进程,肝功能正常,急性感染,慢性感染(80%),慢性肝炎,感染症状自然消失(20%),肝硬化(20%),肝癌(HCC) (1-4%每年),失代偿 ( 20%),缓慢进展性肝炎(75%),稳定型肝炎（80）,疾病进展率,(快),(慢),感染后时间20年,合并HIV感染,感染后时间30年,女性，年轻,肝脏相关死亡仍然居非艾滋病相关疾病之首 1999-2008,n=33,3
3、08; 180,176 person years; HBsAg+ = 11.5%; HCV+ = 15.3%,HCV在脑中的复制,HCV在脑中的复制,胶质细胞样,巨噬细胞样,HIV/HCV合并感染增加神经认知功能障碍的风险,45岁和65岁之间的男性患者分为四个组：HIV/HCV（N = 19）、HCV（N = 17）、HIV（n = 14）、健康对照组（n = 28）所有HIV阳性患者均ART并且检测不到病毒载量。所有的参与者都没有肝硬化或临床抑郁症。滥用药物或酒精问题的人被排除,抑郁症,BDI得分,对照组,HCV单独感染,HIV/HCV合并感染,GDS得分,对照组,HCV单独感染,HIV/H
4、CV合并感染,HIV单独感染,*p0.05 *p0.01 *p0.001,HCV阳性增加慢性肾病的风险,结论：与HIV单独感染相比，合并HCV感染无论有无HCV病毒学症 均与CKD风险有关,北美队列NA-ACCORD,HCV可能会增加HIV患者的心血管疾病风险,该研究通过非肝源性的CVD生物标记（sICAM，IL6，D二聚体，Lp-PLA2等）变化，来了解HCV清除治疗（SVR-持续病毒学应答）对CVD生物标记影响从而间接推断对CVD风险的影响,结果显示：HIV/HCV合并感染具有较高CVD风险，SVR与sICAM减少相关，而后者由肝脏炎症介导。同时SVR也降低Lp-PLA2从而降低CVD风险
5、,HIV/HCV合并感染患者免疫重建较差,Miller MF, et al. Clin Infect Dis. 2005;41:713-720.,治疗第一年的CD4增加 (细胞/mm3),HIV/HCV合并感染ART后免疫重建差,PISCIS队列结果：其中1187名HIV/HCV合并感染患者在15个月内CD4中位数从242增加到359，36个月时增加到478.5；3735个仅HIV感染患者在15个月内CD4中位数从296增加到450，36个月时增加到516多因素分析可知：ART开始治疗后，仅HIV感染较HIV/HCV合并感染，CD4计数每年升高31（P=0.0008），每年升高3.12（P 7
6、50比较，每年高10（P CD4 350与CD4 750比较，每年高30及12（P 500所需的平均时间,仅HIV感染者为3年，而合并HCV感染即使治疗6年也很难达到这以标准结论：与HIV单独感染相比，HIV/HCV合并感染对ART的免疫应答较差,基因2型与3型初治患者参考治疗方案,INF种类与用法 RBV用法 疗程 Peg-INF -2b 1.01.5 g/Kg，Qw，iH 联合RBV或Peg-INF -2a 135180 g，Qw，iH 800mg/d 24周或普通INF 35 MIU，Qod，iH 注：聚乙二醇化干扰素（Peg-INF），利巴韦林（RBV）,中国慢性丙型肝炎抗病毒治疗指南
7、 2009,基因1型与46型初治患者参考治疗方案,INF种类与用法 RBV用法 疗程 Peg-INF -2b 1.01.5 g/Kg， 联合RBV 1000 mg/dQw，iH （体重75Kg）或普通INF 35 MIU， 或10.613 mg/KgdQod，iH 注：聚乙二醇化干扰素（Peg-INF），利巴韦林（RBV）,中国慢性丙型肝炎抗病毒治疗指南 2009,HIV/HCV合并感染PEG/RBV方案的优化疗程,EASL、EACS等指南均一致推荐HIV/HCV合并感染的抗HCV治疗应根据EVR情况采取个体化疗程,4周,12周,HCV RNA(-),24周,48周,72周,HCV RNA(+
8、),24周*,24周疗程仅适用于基线RNA水平400000IU/ml合并轻度纤维化,48周,48周,72周,延长疗程或加大剂量或使用新化合物,AASLD、EACS推荐HIV/HCV合并感染的规范筛查、评估指标,HCV/HIV合并感染的筛查、确诊所有HIV确诊患者都应该接受抗-HCV筛查抗-HCV阳性或出现临床症状的患者应接受HCV RNA检测肝脏损伤的评估指标纤维化分级 (如：FibroScan、肝活检、血清标志物)肝功能 (如：血凝、白蛋白)肝硬化患者每6个月检查超声和AFP (诊断为肝硬化时，以及随后每12年行胃镜检查),HIV合并HCV感染的抗病毒治疗 HIV感染者无论合并急性或慢性HC
9、V感染，均要进行抗HCV治疗。一般根据患者的CD4+T淋巴细胞水平决定先抗HIV或是先抗HCV治疗。 1.CD4+T淋巴细胞数350/mm3可先抗HCV治疗，抗HCV治疗过程中如CD4+T淋巴细胞下降至200/mm3以下时启动抗HIV治疗。,2.CD4+T淋巴细胞数200/mm3，推荐先抗HIV治疗，待CD4上升至200/mm3并稳定3个月以上，可考虑抗HCV治疗。 3.当CD4+T淋巴细胞数200-350/mm3时，如肝功能异常或转氨酶升高（2ULN）的患者宜在开始ART前先抗HCV治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。,HIV/HCV的治疗,抗HCV治疗期间ART方案首选为：TDF+3TC+EFV/(LPV/r),对所有HIV/HBV合并感染的患者，如果需要HIV或HBV抗病毒治疗，应同时开始抗HIV及HBV治疗 1.对所有HIV/HBV合并感染患者，当CD4+T淋巴细胞350/mm3，开始ART同时亦开始抗HBV治疗； 2.当CD4+T淋巴细胞350/mm3，慢性活动性肝炎或肝硬化需要用核苷类药物抗乙肝病毒治疗时，应同时开始ART治疗。,HIV/HBV的治疗时机,一线方案：TDF+3TC+EFV二线方案：AZT+TDF+3TC+LPV/r,谢谢！,
