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1、随机双盲调查表（主观问卷部分）问卷编号：S20130403WJJ1准分子激光原位角膜磨镶术后人群生存质量调查问卷（A）【系统信息】1.性别：_ A. 男 B. 女 2.年龄范围（周岁）：_ A.18-24 B.25-30 C.31-36 D.37-42 E.43-48 F.493.体重范围（千克）：_ A.45 B.46-55 C.56-65 D.66-75 E.76-85 F.864.婚姻及生育状况：_A.未婚未育 B.已婚未育 C.已婚已育5.是否服用避孕药物及种类：_A.从不服用 B.偶尔服用紧急避孕药 C.不规律服用短效避孕药 D.规律服用短效避孕药 E.规律服用长效避孕药6.女性分娩
2、情况：_A.未曾分娩无人流史 B.未曾分娩有人流史 C.顺产 D.剖宫产7.是否存在系统疾病（如免疫性疾病，感染性疾病，遗传性疾病等）：_A. 无 B.有， _,治愈状况_，服药状况_。 （特别注意有无长期服用抗高血压药，抗抑郁药等）8.吸烟史：_A.不吸烟 B.吸烟，每日约_根，持续_年9.饮酒史：A.不饮酒 B.饮酒，每日约_毫升，白酒_ 红酒 _ 啤酒，持续_年10.职业类型：_A.文职类 B.体力劳动类 C.学生 D.服务类职业（如在餐厅商场工作等） E.精细作业者（如雕刻工，仪表修配工等）F.特殊职业者（如武警、飞行员、对抗性随机双盲调查表（主观问卷部分）问卷编号：S20130403
3、WJJ2运动员等）11.作息时间类型：_A. 白班作息，规律起居 B.偶尔夜班，偶尔熬夜或通宵 C.经常夜班，经常熬夜或通宵 D.每天夜班，每天熬夜或通宵12.睡眠时间：_A .经常6 小时 B.经常 6-8 小时 C.经常 8-10 小时 D.经常10 小时13.睡眠质量：_A.很少失眠 B.偶尔失眠 C.经常失眠14.午睡状况：_A.很少午睡 B.30 分钟 C.30-45 分钟 D.45-60 分钟 E.60 分钟15.环境状况：_A.经常户外，室内很少使用空调 B.经常室内，通风良好，很少使用空调 C.经常室内，少有通风，经常使用空调 D.经常室内，几乎不通风，完全依赖空调16.电脑及
4、视频终端使用时间：_A.2 小时/天 B.2-4 小时/天 C.4-6 小时/天 D.6-8 小时/ 天 E.8 小时/天17.饮食习惯：_（可多选）A. 喜辛辣刺激食物 B.喜清单低脂食物 C.喜油腻高脂食物 D.喜甜食 E.有咖啡瘾【眼部信息】1. 接受 LASIK 手术的时间：_A.1 年前 B.1-2 年前 C.2-5 年前 D.5-10 年前 E.10 年前2. 术前近视度数：_A.300 度 B.300-500 度 C.500-600 度 D.600-800 度 E.800-1000 度 F.1000度3. 术前的散光度数:_A.100 度 B.100-200 度 C.200-30
5、0 度 D.300-400 度 E.400-500 度 F.500 度随机双盲调查表（主观问卷部分）问卷编号：S20130403WJJ34. 术前是否长期配戴隐形眼镜：_A. 是 B.否5. 术前是否有眼部干涩症状：_A. 从无 B. 偶尔 C.经常6. 术前是否有眼部迎风流泪或酸胀的感觉：_A. 从无 B. 偶尔 C.经常7. 术后使用人工泪液滴眼液的时间：_A. 2 周 B.2-4 周 C.4-8 周 D.2-3 月 E.3-6 月 F.6 月8.术后使用激素类滴眼液的时间：_A. 2 周 B.2-4 周 C.4-8 周 D.2-3 月 E.3-6 月9. 术后感觉眼睛干涩状况：_A. 无
6、干涩 B. 偶尔干涩 C.经常干涩 D.严重干涩，影响正常生活10. 术后感觉眼睛刺痛状况：_A. 无刺痛 B. 偶尔刺痛 C.经常刺痛 D.严重刺痛伴流泪，影响正常生活11. 术后有无眼部发红：_A. 无发红 B.偶尔发红 C.经常发红 D.发红伴怕光或刺痛12. 术后有无眼睛疲劳感：_A. 无疲劳感 B. 在长时间看电脑或用眼后会有轻度疲劳感 C. 连续用眼及看电脑时间较术前明显缩短，容易疲劳 D. 极易疲劳，几乎无法正常用眼13. 术后夜间及驾车时有无眩光感（即感觉物体周围有光晕或光芒四射感）：_A无眩光感 B. 偶有眩光感，但不影响夜间视力及驾车 C. 常有眩光感，影响夜间视力及驾车
7、D. 明显眩光感，夜间视力明显下降无法驾车14. 术后有无眼胀及发酸：_A几乎没有 B.偶尔有 C.经常有 D.症状明显，困扰生活15. 术后看书写字或看手机后即刻看远处，有无视物模糊症状：_A. 无 B.偶尔有 C.经常模糊 D.模糊较明显，且持续较长时间方能缓解16. 术后阅读速度较术前有无改变：_随机双盲调查表（主观问卷部分）问卷编号：S20130403WJJ4A. 无 B.轻微变快 C.轻微变慢 D.明显变快 E.明显变慢17. 术后看 3D 电影感觉较术前有无改变：_A. 无 B.轻微舒适 C.轻微不适 D.明显舒适 E.明显不适18. 术后较术前患结膜炎或角膜炎机率有无改变：_A.
8、 无 B.轻微增多 C.轻微减少 D.明显增多 E.明显减少19. 术后五年以上的患者，看远视力有无逐渐下降：_A. 无变化 B.轻微下降 C.轻微提高 D.明显下降 E.明显提高20. 术后五年以上的患者，看近视力有无逐渐下降：_A. 无变化 B.轻微下降 C.轻微提高 D.明显下降 E.明显提高21. 术后有无出现过快速下楼或上楼时脚步错乱或眩晕：_A. 无 B.偶尔有 C. 经常有 D.症状明显22. 术后有无疲劳时出现复视（即把一个物体看成两个）：_A. 无 B.偶尔有 C. 经常有 D.症状明显23. 术后您是否继续配戴框架眼镜：_A无 B.偶尔有 C. 经常有 D.仍常规配戴框架眼
9、镜24. 术后您在乘坐飞机或潜水时，眼部有无不适：_A. 无 B.偶尔有 C. 经常有 D.症状明显25. 您对曾经选择了 LASIK 手术有何感想：_ （可多选）A. 正确的选择，感觉摆脱眼镜，视力清晰舒适持久，生活很方便B. 总体感觉良好，摘掉了眼镜，视力清晰，但有时会感觉干涩及疲劳C. 感觉一般，有利有弊，摘掉眼镜的同时，带来了干涩感，易疲劳及精细作业能力下降D. 感觉一般，有利有弊，摘掉眼镜的同时，带来了眩光感，夜间视力下降及驾车困难E. 感觉不好，弊大于利，虽然摘掉了眼镜，但总体感觉还是戴眼镜时的生活状态更舒适感谢您对于本研究的支持和参与，答题后请将问卷以附件形式回复即可。另，我科会赠送您一套精美护眼产品以表谢意，请凭您的问卷编号，一周后至明基随机双盲调查表（主观问卷部分）问卷编号：S20130403WJJ5医院眼科医学验光配镜部（D150）领取，或将您的联系方式附在问卷尾端，我们邮寄至您处！地址：_ 邮编：_
