血脂紊乱的诊断与治疗

《血脂紊乱的诊断与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血脂紊乱的诊断与治疗（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 血脂紊乱的诊断与治疗南京鼓楼医院心内科 李锡明一、 血脂的一些基本概念1、血脂的概念：血脂主要是指血浆中的甘油三酯和胆固醇（包括游离和酯化的胆固醇） 。由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能以单独游离的形式存在于血浆中，必需与其它物质如磷脂和蛋白质一起组成复合物才能在血液中被运转。这种复合物被称为脂蛋白，临床上所测定的甘油三酯和总胆固醇是血浆中所有脂蛋白中含有的甘油三酯和胆固醇总和。2、脂蛋白的分类目前由于脂蛋白的分类方法有 2 种。一种是电泳法，另一种是超速离心法。根据电泳结果，血浆脂蛋白可分为 - 脂蛋白，前 脂蛋白、 脂蛋白和在原点不移动的乳糜微粒。这种分类目前已不常用。用超速离心法

2、可将脂蛋白分为 5 大类，即乳糜微粒（CM） 、极低密度脂蛋白（VLDL ） 、中间密度脂蛋白（IDL） 、低密度脂蛋白（LDL ）和高密度脂蛋白（HDL） 。HDL 又可再进步分为 HDL2 和 HDL3。这 5 类脂蛋白的密度是依次增加，而颗粒则依次变小。此外，还有一种脂蛋白是后来发现的，称 LP（a） ，其化学结构与 LDL很相似，仅多含一个脂蛋白（a） ，但颗粒及密度都比 LDL 大。3、富合甘油三酯的脂蛋白富合甘油三酯的脂蛋白主要指 CM 和 VLDL，这意味着临床发现 TG 升高可能是该患者的 CM 和/或 VLDL 浓度增高。CM 是在十二指肠和空肠的粘膜细胞内合成，经脂蛋白脂酶

3、（LPL）水解释放出游离脂肪酸。VLDL 是在肝脏合成其含有甘油三脂及胆固醇。其中大颗粒的、富含甘油三酯的 VLDL迅速被清除，仅 10%转为 LDL，而小颗粒的 VLDL 清除较慢，而且有 40%左右转变为 LDL。这为部分高甘油三酯血症用他汀类治疗提供了理论依据。4、HDL 的作用及其影响因素大量研究表明，HDL-C 浓度与冠心病危险性呈负相关。确切机理尚不清楚，可能有以下几点：具有胆固醇逆转运作用；具有抗体内 LDL 被氧化的作用；HDL 中的 APOAI 具有前列环素的稳定因子作用；可能具有促进纤维蛋白溶解的作用；抗平滑肌细胞增生作用。引起血浆 HDL-C 低下的因素较多，可能有以下几

4、个方面：遗传因素，家族性低 -脂蛋白血症系常染色体显性遗传；药物，包括雄性激素、 受体阻滞剂、甲基多巴和丙丁酚等；体重，肥胖常伴有血浆 HDL-C 水平降低，体重每增加 2.25kg，血浆HDL-C 水平下降 5%； 饮食，低脂饮食在降低血浆 LDL-C 水平的同时，亦使血浆 HDL 水平下降；吸烟可引起 HDL 下降。有人认为可能还低估了吸烟的作用，因为吸烟与饮酒常相伴随，而饮酒与血浆 HDL 水平正相关。5、TC 与 LDL 的关系以及小而致密的 LDLTC 是血浆中各类脂蛋白所含胆固醇的总和，LDL-C 是指血浆 LDL 所含的胆固醇。一般情况下，血浆中的 TC 约 70%在 LDL 内

5、，血浆 TC 与 LDL 浓度变化基本保持一致。LDL 的密度是介于 1.0191.063g/ml 之间。颗粒直径介于 2025nm 之间。通过实验方法的改进，通常又可再分为 3 种亚类，即LDL1、LDL 2、LDL 3。LDL 1 为大而轻的 LDL，而 LDL3 则为小而致密的 LDL即 SLDL。若血浆中 LDL 以 LDL1 为主，则表现为 “A 型”LDL ；相反，如果以 LDL3 为主，则表现为 “B 型”LDL，目前认为 SLDL 致动脉硬化更强。二、 血脂代谢紊乱与动脉粥样硬化及冠心病的关系高脂血症是动脉粥样硬化，冠心病的重要致病因子。当血脂增高尤其是胆固醇水平增高，单核细胞

6、表面受体被修饰，吞噬脂质的作用增加，导致大量脂质和胆固醇聚集在血管内皮下的巨噬细胞中，形成泡沫细胞，最终形成动脉粥样硬化斑块。目前，已有多个大型国际临床试验证实降低胆固醇及LDL 可以降低冠心病临床事件的发生率。自从北欧辛伐他汀生存研究（4S）结果发表后，相继另有 4 个很有影响的大规模临床试验结果发表。这些研究证明降低胆固醇对 4 类人群都能产生明显的益处。1、无冠心病的高胆固醇血症患者这是对血浆胆固醇升高的人群进行冠心病一级预防的研究，即西苏格兰冠心病预防研究（woscops ） 。研究结果表明治疗组冠心病事件的相对危险性降低 31%，心血管病总死亡率降低 32%，且治疗组非心血管事件的死

7、亡率并不增高。该研究证明了在无冠心病的中度胆固醇血症男性患者中，应用普伐他汀可显著降低冠心病的死亡率。2、无冠心病而血浆胆固醇水平正常或轻度增高者该试验属于一般人群冠心病一级预防，即空军/得洲冠状动脉粥样硬化研究（AFCAPS/TexCAPS） 。其平均 LDL-C3.9mmol/L ，HDL0.9mmol/L，TC5.8mmol/L,共 6605 个受试者。治疗组首次（用洛伐他汀）冠脉事件的发生率较对照组下降 37%，致死性或非致死性心肌梗塞，不稳定型心绞痛的发生率发别下降 40%和 32%。该试验证明了在低冠心病危险因素的患者中，应用洛伐他汀可显著降低首次冠脉事件的发生率。3、 合并高胆固

8、醇血症的冠心病患者这属于冠心病 2 级预防，即北欧辛伐他汀生存研究（4S） 。该研究有4444 例心绞痛与心肌梗塞患者，血清 TC 为 5.58.0mmol/L ；用辛伐他汀 或安慰剂进行随机双盲对照治疗试验，平均随访 5.4 年。结果辛伐他汀 使 TC，LDL-C 与 TG 分别下降 25%，35% 及 10%，HDL-C上升 18%。辛伐他汀使患者总死亡下降 30%。这是首次以降脂治疗控制单一因素的二级临床试验，长期降低血胆固醇可明显降低受试对象的总死亡率及 CHD 的死亡率。4、正常血脂的冠心病患者这属于一般人群的冠心病二级预防，已有两个重要的研究；（1）普伐他汀对正常胆固醇水平的心肌梗

9、塞病人冠心病事件影响的研究（CARE） ，该研究涉及血 TC5.72mmol/L(220mg/dl) TC 6.24mmol/L(240mg /dl) TC 3.64mmol/L(140mg/dl) LDL 4.16mmol/L(160mg /dl) LDL 5.2mmol/L(200mg/dl) TC 5.72mmol/L(220mg /dl) TC 3.12mmol/L(120mg/dl) LDL 3.64mmol/L(140mg /dl) LDL 4.68mmol/L(180mg/dl) TC 5.2mmol/L(200mg /dl) TC 2.6mmol/L(100mg/dl) LDL

10、 3.12mmol/L(120mg /dl) LDL 2 种）的人应给予更积极的治疗。确认有多种代谢性危险原因（代谢综合症）的人，给予积极性生活方式改变。（2）脂和脂蛋白分类的改动：明确最佳 LDL 水平为140/190mmHg 或服抗高血压药物）c、低 HDL（45 岁，女55 岁）糖尿病已被视为危险与 CHD 等同，如 HDL60mm/dl 按负危险因子计算，将总数减一。（2） 、不同危险因子 LDL 的治疗目标a、 CHD 及危险与 CHD 等同者，LDL 目标2 种） ，LDL 目标20%（即 100 名这些人中有20 人 10 年内会发生 CHD 或再发性 CHD 事件） 。危险与

11、CHD 等同包括以下情况：a、 糖尿病b、动脉粥样硬化的其它临床形式（外周动脉病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病）c、带来 CHD 的 10 年危险20%的多种危险因子ATPIII 的一个主要目的是按照病人的绝对危险，决定降 LDL 治疗的强度。4、代谢综合征许多人有多种主要危险因子、不良生活习惯以及正在出现的新危险因子的综合，构成一个称为“代谢综合征”状态。其特征是腹型肥胖，致动脉硬化脂质异常（甘油三酯升高，小颗粒 LDL、低 HDL） ，血压升高，胰岛素抵抗，促血栓及炎症状态。ATPIII 认为代谢综合征是降低危险治疗的第二个靶标，仅次于第一靶标（降低 LDL） 。表 5 代谢综合征的临床识别

12、危险因子 诊断水平 腹部肥胖 （腰围）男 102cm(腰围) 女 88cm甘油三酯 150mg/dlHDL 男 40mg/dl女 50mg/dl血压 130/85mmHg空腹血糖 110mg/dl 无论 LDL 水平高低，代谢综合征的诸种危险因子均增加 CHD 危险。在ATPIII 中，只要具有表 2 所示危险因子中的三种或以上，即可做出代谢综合征的诊断。治疗代谢综合征的一线治疗都是减重和增加体力活动。除潜在的危险因子外，治疗代谢综合征的脂质及非脂质危险因子，包括高血压亦降低CHD 危险。阿斯匹林用于一级预防的指南尚未十分明确。5、降 LDL 治疗中的治疗性生活方式改变ATPIII 建议多方面

13、改善生活方式以降低 CHD 危险。称为治疗性生活习惯改变（TLC） ，其主要特点为：（1） 减少饱和脂肪摄入（占总热量热量的 60%） ，2 型糖尿病、慢性肾衰、肾病综合征、服用皮质激素、雌激素及遗传因素。在临床中高 TG最常见于代谢综合征。研究结果发现，甘油三酯升高是 CHD 一个独立的危险因子，提出某些富含甘油三酯的脂蛋白致动脉粥样硬化。后者是部份降解的VLDL，常称为残余脂蛋白。因此，VLDL 可以做为一个降胆固醇治疗的靶标。该指南确认高 TG 病人的第二治疗靶标为 LDLVLDL 的和（称为非 HDL 胆固醇，即总胆固醇HDL） 。假如正常情况下，VLDL 胆固醇正常水平30mg/dl

14、，高甘油三酯的人非 HDL 胆固醇目标为 LDL+30mg/dl。高甘油三酯的治疗方针取决于它升高的原因和严重程度，凡高或边缘性升高，治疗的首要目的是达到 LDL 目标水平，另外强调减重和增加体力活动。病人 TG 水平在（200-499 mg/dl）治疗的第二靶标为非 HDL 胆固醇。药物治疗可以（1）用一种降 LDL 的药物强化治疗；（ 2）适度谨慎地加用烟酸或贝特类，通过进一步降低 VLDL，使非 HDL 胆固醇达到目标水平。极少数病人 TG 水平极高（500mg/dl） ，第一个目标是降甘油三酯防止急性胰腺炎，要等到TG 水平降至200mg/dl时，非 HDL-C 成为降胆固醇治疗的第二

15、靶标。五、ATPIII 后几项重要的降脂临床试验及临床意义1、心脏保护研究（HPS）HPS 共纳入 20536 例高危患者，基线 TC 及 LDL-C 水平并不高，治疗组用辛伐他汀 40 mg/d，随访 5 年，主要血管事件危险降低 24%，HPS 研究显示：积极降脂治疗对高危患者尤其重要，但该试验未回答胆固醇应该降到什么水平才更为合适。2、普伐他汀在高危老年人群中的前瞻性研究（PROSPER ）PROSPER 研究共纳入 5804 例患有心血管病或是心血管病高危的老年患者，平均 LDL-C 水平为 147 mg/dL，随访 3.2 年,结果显示普伐他汀 40 mg/d 可减少冠脉事件 19%,降低冠心病死亡率 24%.3、普伐他汀/阿托伐他汀疗效评估(PROVE-IT)该研究观察了 4162 例 ACS 患者发病后立即用不同强度的他汀(普伐他汀40mg/d 和阿托伐他汀 80mg/d),结果显示强化降脂治疗组(LDL-C20%) 中度高危2+危险因子(10 年危险 10-20%) 中度危险2+ 危险因子(10 年危险100 (2.6) 可选:130 (3.36) 可选:160 (4.13)190 (4.91) 160-189 (4.13-4.89):考虑选