成人斯蒂尔病诊治

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1、成人斯蒂尔病诊治成人斯蒂尔病诊治刘茜茜定义定义l 一组病因和发病机制不明，临床以高热、一过性皮疹、关节炎 (痛 )和白细胞升高为主要表现的综合征4岁岁关节有关节有固定趋固定趋势势7岁女，手梭形肿胀 10岁男，手关节膨大3岁半女， 2岁半发病4岁女，发病在 15月前 历史命名历史命名n 1897年 , Still首先报告一组具有全身表现的儿童慢性关节炎n 1943 年 Wissler描述了一组急性发热性疾病 ,类似败血症 ,但血中找不到病原学证据 , 临床上表现一些变态反应特点n 1946年 Fanconi 作了补充描述 ,因其临床症状酷似败血症或感染引起的变态反应 , 称为Wissler Fa

2、nconi综合征或 “ 变应性亚败血症”n 1971 年 Bywater 报道了成人类似表现，开始使用成人 Still 病这一名称 病因及发病机制病因及发病机制l 不明l 一般认为 ,与感染、遗传和免疫异常有关l 可能因易感个体对某些外来抗原如病毒或细菌感染的过度免疫反应 ,造成机体细胞和体液免疫调节异常 ,从而引发发热、皮疹和关节炎等临床表现 流行病学资料流行病学资料n 缺乏的、不精确的n 患病率 （日本和欧洲） 1 10/1000， 000n 女性稍多于男性n 16 35岁n 没有家族聚集性的报道AOSD主要临床表现主要临床表现Adult-onset Stills disease: pat

3、hogenesis, clinical manifestations and therapeutic advances. Drugs 2008; 68: 319337.Pouchot J and Fautrel B. Maladie de Still de ladulte. syndromes systemiques. 5th edn., in press. Paris: FlammarionMedecine Sciences, 2008. 发发 热热n 每天一个高峰或两个高峰n 39Cn 特点：无发热期，一般情况良好n “不明原因发热 ”的疾病之一 关节炎关节炎 /痛痛n 发生率 64 10

4、0%n 病初可能是短暂的、轻微的，数月后演变成严重的、破坏性、对称性多关节炎n 累及膝、腕、踝，甚至双肘、髋、肩、MCP等n 发热时重，热退减轻或缓解Journal of Rheumatology 1990; 17: 10581063.Revue du Rhumatisme (English ed.) 1995; 62: 748757.Drugs 2008; 68: 319337. 皮皮 疹疹n 橙红色 -粉色斑疹或斑丘疹n 高热出现，热退消失n 特点：小的、稀疏的、非痒的n 少见非典型表现：瘙痒疹、紫癜、皮肤划痕征、脱发及秃头、血管性水肿、座疮样皮疹、荨麻疹n Koebner现象：受热或搔抓

5、等机械刺激可使皮肤呈现弥漫性红斑Revue du Rhumatisme (English ed.) 1995; 62: 748International Journal of Dermatology 1997; 36: 928931. Journal of Rheumatology 1996; 23: 385387. 淋巴结肿大淋巴结肿大l 见于 44% 81%的患者l 多全身浅表淋巴结肿大 ,少数有肺门及肠系膜淋巴结肿大l 对称性分布 ,质软 ,大小不一 ,有轻压痛，无红肿及粘连l 体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失l 活检多为反应性增生 肝脾肿大肝脾肿大l 肝和脾肿大分别有 33% 39%及

6、 50% 95%l 一般均为轻 -中度肿大 ,质软 ,边缘光滑l 约 3/4的患者有肝功能异常 ,ALT升高 ,而 ALP、-GT 和 CK多正常 ,部分有黄疸l 少数患者出现酶胆分离、亚急性肝坏死、急性肝功衰以致死亡l 症状缓解后 ,肝和脾可恢复正常心脏损害心脏损害l 以心包病变多见 ,占 26 ,其次为心肌炎 ,而心内膜炎少见l 表现为心悸、胸闷、心律失常和充血性心力衰竭等l 心包积液起病隐匿 ,多为少量 ,可闻及摩擦音 ,可随疾病缓解而消退 ,部分患者出现缩窄 ,罕见填塞l 心肌炎可有心电图低电压、 T波低平和束枝传导阻滞等 ,心肌病变多不影响心功l 心内膜炎多较轻 ,多为一过性肺和胸膜

7、病变肺和胸膜病变l 症状 :咳嗽、咯痰、胸闷和呼吸困难等l 肺部损害 :浸润性炎症、肺不张、肺出血、间质性肺炎及淀粉样变等，或出现 ARDS或肺功能不全l 胸膜病变 :纤维素性胸膜炎 (约占 37 )、可有胸腔积液（约占 1/3）和胸膜肥厚等l 多可随疾病缓解而消退 ,反复发作可有限制性通气障碍l 痰培养及胸水培养阴性(图 1) 双肺纹理增强 ,少许斑片影诊断为 :间质性肺炎(图 2)肺 CT示 :双肺弥漫分布网织样改变 ,多发斑片影 ,伴双侧胸腔积液相隔 2月， 浸润 病灶 明显进展 少见表现少见表现n 眼部累及 干燥综合征、结膜炎、虹膜炎n 神经系统表现 局部缺血性卒中、无菌性脑膜炎n 急

8、性肝衰竭n 急性肾衰n DICFlammarion Medecine-Sciences,2003, pp. 175180.Nephrology, Dialysis,Transplantation 1997; 12: 17141716Annals of the Rheumatic Diseases1990; 49: 283285.与儿童斯蒂尔病的比较l 成人 以女性多见 ,很少有虹睫炎、角膜带状浑浊等眼部病变，而有较多的并发症l 儿童 以男性多 ,以关节型者居多 ,非甾类抗炎药多可 控制病情 实验室检查实验室检查实验室检查 出现率（）ESR增快白细胞增加 12 40109/L几乎 10071 -

9、97正细胞正色素性贫血 59 -92中性粒细胞增加 ( 80%) 55 -88低白蛋白血症 44 -85肝酶升高 35 -85血小板增多血培养阴性5262100% 实验室检查实验室检查n 免疫学检查 缺乏自身免疫的证据RF（ -）、抗 CCP(-）、 ANA（ -）n 高铁蛋白血症 正常 5 10倍 活动期标志、评价治疗效果n 糖化铁蛋白比值下降 20%n CRP增高 自然病程自然病程n 自限性 单次发作后缓解，几周至几月19 44%n 反复间歇发作 10 41%n 慢性 更频繁的关节病变 35 67%1/3发展成侵蚀性关节炎J Rheumatol 1992;19:42430.Arthriti

10、s Rheum 1987;30:18694.AOSD诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准l 主要条件 持续性或间断性发热 易消失的橙红色皮疹或斑丘疹 关节炎 白细胞或中性粒细胞增加 l 次要条件 咽痛、肝功能异常、淋巴结肿大、脾大及其他器官受累有上述四项主要依据者可确诊有发热和皮疹中一项主要条件 ,再加一项以上次要条件为疑诊 需鉴别的疾病需鉴别的疾病l 肉芽肿性疾病：类肉瘤病，特发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病l 血管炎：血清病 , PAN,韦格纳肉芽肿病 ,血小板减少性紫癜 ,大动脉炎l 感染：病毒感染（乙肝 ,风疹 ,细小 ,柯萨奇 ,EB,巨细胞 ,HIV), 亚急性心内膜炎 ,慢性脑膜炎球菌血症

11、 ,淋球菌血症 ,败血症 , 结核病 ,莱姆病 ,梅毒 ,风湿热l 肿瘤 ： 白血病 ,淋巴瘤 ,血管免疫母细胞淋巴结病 l 结缔组织病： SLE,MCTDl 其他 ：结核反应性关节炎 , 赖特综合征，结节性红斑，药物过敏 治治 疗疗经验性，缺乏循证医学指导NSAID n 急性发热炎症期应用n 仅 20%有效n 需大剂量：吲哚美辛 150 250mg/dn 病情缓解后继续用 1 3月n 监测肝肾功能、血常规 治治 疗疗糖皮质激素n 用量 Pre 0.5 1mg/kg/dn 严重内脏损伤 甲强龙冲击 0.5 1g/d 3d数小时或数天，戏剧性效果 治治 疗疗DMARDn 首选 MTX 7.5 2

12、0mg/wn 单用 MTX不缓解或以慢性关节炎为主的慢性期，应联合其他 DMARD LFF 10 20mg/d 羟氯喹 用前查 ECG 硫唑嘌呤 1 2mg/kg/d 用药最初前 8周，每周检查血常规 SASP CsA 起始量 3 5mg/kg/d ，维持量 2 3mg/kg/d 治治 疗疗生物制剂 对难治、复发、重症、高度活动n IL-1R Anakinran TNF 阻滞剂n IL-6R抗体 Tocilizumab 其他疗法l 抗生素的应用 ;因酷似严重细菌感染 ,在未排除严重细菌感染前 ,可先经验性应用足量抗生素57天，如无疗效又未找到感染灶 ,宜及时停用l 症状严重者可试用大剂量免疫球

13、蛋白 200 400mg/(kg.d)静脉注射或环孢素 A治疗l 对常规治疗无效者可应用 TNF- 抑制剂如反应停和 Infliximab(嵌合性人 /鼠单克隆抗体 )等 预预 后后n 内脏受累 血液系统： DIC 、 HS爆发性肝炎、 ARDS心肌炎、多器官功能衰竭n 关节功能 慢性关节炎5年生存率 90 95% 总总 结结n AOSD 少见、散发、多样、病因不明的炎症性疾病n 四大特点 发热 39 ，关节炎 /痛，皮疹， WBC 1万伴 N80%n 血清铁蛋白 ， 糖化铁蛋白比值下降 20%n 分类标准有助于临床诊断n NSAID是基础，激素是首选，难治的适用生物制剂特别是 Anakinra敬请批评指正敬请批评指正 !