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1、鼻咽部鱼刺异物误诊 1 例 胡铁阳 吴敏仙 浙江常山县人民医院耳鼻咽喉科 作者简介：胡铁阳, Email:收稿日期：2017-01-09Received： 2017-01-091 病历摘要患儿, 女, 12 岁, 因咽部异物感 2 天就诊, 有慢性扁桃体炎病史。患儿 2 天前进食时感觉鱼刺卡喉, 伴咽部异物感, 无明显咽痛, 进食无影响, 在他院用70鼻内镜、硬管电子喉镜检查咽喉部未见异物, 做食管钡餐造影检查也未见异物, 诊断为“扁桃体炎”“咽炎”, 口服抗生素后咽部异物感一直未消除。入院查体:口腔、舌背、舌腹、牙龈均未见异物;双侧扁桃体度肿大、表面凹凸不平, 但无脓点、溃疡, 双侧扁桃体隐
2、窝内未见异物;咽后壁黏膜充血、淋巴滤泡增生;咽后壁、咽侧壁、舌根部、会厌谷、会厌舌面、会厌喉面、声门、喉室、梨状窝内均未见异物, 会厌及声带未见异常, 梨状窝无积液。初步检查未见异物, 咽喉检查结束患儿回吸鼻涕时表情痛苦, 考虑鼻咽部有炎症或异物可能。追问病史, 患儿异物卡喉后曾发生呛咳。用 70鼻内镜从口咽部进入、镜面朝上见鼻咽部一斜向上的鱼刺。咽部予 1%丁卡因表面麻醉后, 用70鼻内镜和异物钳从口腔进入, 因患儿扁桃体肥大, 口咽腔空间狭小, 内镜和异物钳同时进入口咽部时引起明显咽反射, 导致取异物失败。后改鼻腔入路, 双侧鼻腔用 0.1%肾上腺素丁卡因棉片收缩鼻腔黏膜 3 次成功后,
3、用 30鼻内镜从较宽大鼻腔进入, 异物钳从口腔进入, 成功取出鱼刺。术后予以 1%呋麻滴鼻液滴鼻、口服克拉霉素分散片 2 天。随访 2 周, 患儿无咽痛、鼻出血、咽部异物感等不适。2 讨论绝大多数就诊者鱼刺卡在口咽部及喉咽部, 部分进入食管。患者有先天性腭裂、脑血管疾病等引起吞咽困难或咽缩肌麻痹时, 可出现进食时异物进入鼻咽部;患者进食或误咽发生呛咳时可出现异物进入鼻咽部1。咽部异物卡喉时, 患者多用饭团、面包等企图将异物咽入胃内, 以致颈部或食管异物患者相对较多, 危害性较大。而鼻咽部异物罕见, 多数症状较轻, 有的在偶然检查中发现, 医生关注相对较少。咽部异物发生时, 因患者咽部黏膜感觉神
4、经为内脏神经, 具有定位不准确特点, 造成一定的漏诊率2。多数咽部异物能在间接喉镜下发现并取出, 但部分咽反射敏感者或咽部异物较隐蔽时, 间接喉镜下取异物难以成功。纤维喉镜检查咽部异物常从鼻腔进入, 能清晰依次显示鼻咽部、扁桃体窝、舌根部、会厌谷、声门及梨状窝内的异物。该方法也有不足, 如从鼻腔进入会引起鼻黏膜损伤、鼻出血, 巨大异物无法经鼻腔取出等3;从口腔进入则需患者默契配合, 若舌背较高或咽反射敏感不易暴露异物与操作, 容易漏检鼻咽部。纤维喉镜下取异物时需两人配合默契操作, 不利于夜间急诊、节假日急诊使用4。与纤维喉镜相比, 70鼻内镜或硬管电子喉镜同样能清晰显示鼻咽部、扁桃体窝等结构并
5、发现其内的细小异物, 操作简单, 从口腔入镜并取出异物, 一人操作即可, 特别适用于夜间急诊4。本例患儿误诊原因可能有: (1) 鼻咽部鱼刺异物罕见, 接诊医生未追问病史; (2) 患儿无明显咽痛, 进食无影响, 易漏检鼻咽部; (3) 医生多采用 70鼻内镜或硬管内镜诊治咽部异物, 因其从口咽部进入, 检查时易漏检鼻咽部; (4) 患儿扁桃体肿大, 间接喉镜检查鼻咽部时不易成功, 存在漏检可能; (5) 医生易将患儿咽部异物感考虑为慢性扁桃体炎及慢性咽炎所致。对有咽喉异物史或怀疑咽喉异物者, 详细询问病史, 仔细检查口咽、喉咽部、食管、鼻咽部, 特别是当时有呛咳及异物感偏上咽部者, 需考虑行
6、内镜及影像学检查。硬管电子喉镜镜体较 70鼻内镜粗, 检查时易引起患者恶心, 且不易窥清鼻咽部全貌。而 70鼻内镜从口腔进入, 患者张口、不伸舌、不发音, 用镜身轻压舌根, 易清晰观察整个鼻咽部。患者发生扁桃体肥大、慢性咽炎、胃食管反流或大量饮酒后就诊, 或其他原因导致表面麻醉后咽反射敏感时, 可用30或 70鼻内镜鼻腔进入, 鼻咽部活检钳口腔进入在内镜显示下取出异物。参考文献1牛笛, 付明华.鼻咽部异物 1 例J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010, 24 (16) :724. 2孔繁勇, 陈玉英, 张文英.348 例咽部异物临床治疗分析J.中国医疗前沿, 2010, 5 (16) :61. 3翁永彩, 顾东胜, 陈禹武, 等.116 例经鼻电子喉镜咽部异物取出的临床体会J.山东大学耳鼻喉眼学报, 2013, 27 (1) :93. 4李文志.70 度鼻内窥镜在咽部异物诊疗中的应用效果J.福建医药杂志, 2015, 37 (1) :113.
