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1、血管无损伤检查的临床意义周围动脉闭塞性疾病，由于动脉管腔的狭窄或闭塞造成肢体血流动力学障碍，产生诸如间歇性跛行、静息痛、溃疡和坏疽等一系列症状，重者可致残。放射介入或旁路转流术可解除动脉的血流动力学障碍，使患者重建生活信心和恢复生活能力。但由于常规的病史询问和体格检查本身的主观性和局限性，不易对周围动脉闭塞性疾病提供客观、公正的评价，故而血管无损伤检查技术(NoninvasiveVascularTechnique)成为一种常规的、可反复进行的检查手段。通过对疑有周围动脉闭塞性疾病患者进行无创检查，可了解：(1) 动脉闭塞性病变的存在与否、病变的部位和严重程度：(2) 肢体溃疡治愈的可能性或截肢
2、平面的判断；(3) 疑有血管损伤的病例，明确有无手术探查的指征；(4) 区别功能性和病理性动脉闭塞。无创检查是唯一适用于间歇性动脉闭塞的检查方法，例如陷迫综合征(EntrapmentSyndromes)。血管无损伤检查仅是对患者病史、体检和动脉造影等资料的补充，全面评价周围动脉闭塞性疾病需要对上述各项信息进行综合分析。* 压力测定动脉压力的测定可判断有无动脉病变和其严重程度，优于动脉血流速度的测定。在动脉狭窄的病例，即使血流速度正常，也存在狭窄两侧的压力差改变。踝压(Ankle Pressure)在判断动脉闭塞性疾病严重程度方面，踝部压力测定是简单有效的方法。将气体袖带绕于踝部，多普勒超声探头
3、置于足背或胫后动脉处，测取血压。正常人群，这两个部位压力差不超过 10mmHg。压力差大于 15 mmHg，提示低压力动脉近段有狭窄或闭塞。用这个部位中高的压力数值作为踝压。偶尔，胫后和足背动脉处都没有探及多普勒信号。此时，可用置于足部或足趾的容积描记器来测定踝压。正常情况下，踝部收缩压超过上臂压 128到 249mmHg。这个差异反映了血流在外周血管中运行产生的收缩压的增加。在狭窄的远端，踝压明显降低，常提示：(1)动脉管径减少超过 50的单纯的狭窄： (2)轻度的、多平面的动脉病变，踝压至少降低 10mmHg。典型的踝-臂压力梯度为：单独的股浅动脉闭塞，踝压降低 5310mmHg； 单独的
4、主髂动脉闭塞，踝压降低 6115rnmHg； 多平面的动脉闭塞，踝压降低 9123mmHg。1 踝肱指数(Ankle-Brachial Index ，ABI)由于踝部收缩压随主动脉压而变化，需通过较恒定的数值来判断踝部动脉血供情况，适宜用踝肱指数(ABl)，即踝部动脉收缩压与肱动脉压之比。当被检查者仰卧，并充分休息后，ABI 正常者超过 1.1。偶有动脉狭窄者 ABI 超过 1.0。 ABI 低于 10 要高度怀疑动脉病变；正常人极少低于 092。图 1。Restinganklebloodpressureindices(anklesystolicarmsystolic)measuredinno
5、rmallimbsandinlimbswitharterialobstructionlocalizedtOdifferentanatomic 1evelS病变局限于腘动脉或膝下动脉时，踝肱指数相对较高，在肢体多平面病变时踝肱指数最低。Carter 发现踝肱指数超过 05 者，85的病人为单一平面的闭塞：低于 05 的病人中95有 2 段或更多平面的闭塞。另外，踝肱指数随着病变的加重而降低，低数值表示肢体接近坏疽，较高数值表示肢体仅有轻度间跛(图 3)。由于踝肱指数在同一个体的反复多次检查结果是相当稳定的，所以对于动脉疾病因时间推移而发生的变化是一种有效的检查方法。随着踝肱指数的相应减少表示疾病
6、的进展或动脉重建术的失败。由于大量侧枝循环的开放，踝肱指数可有升高。在成功的动脉介入术后，踝肱指数即有增加。如果解除了动脉阻塞或行动脉转流术，踝肱指数即可超过 10；如果残留有阻塞部位，踝肱指数的升高不能达到正常水平。2 技术误差(TechnicalErrors)一般而言，踝部压力测量是容易而准确的。短时间内重复测量的标准差约是 5mmHg；在一天中分别测量时误差大约增加到 8-9mmHg。但这些数字不能说明主动脉压力的变化。测定踝肱指数而不是踝部绝对动脉压，其经常测量的结果更为可信。这个测试已考虑到病人本身或病人之间的非病理生理的差异。如果踝肱指数在 015 或高于 015 时，它的可信度高
7、于 95，提示有显著的血流动力学改变。由于动脉中层的钙化，使得动脉不能被压缩，造成用气囊测量踝部压力时产生许多误差。尤其是糖尿病患者。踝部压力测量在糖尿病患者中可能升高 5-10。在这些病例，有时候可通过这样一种方法来测定压力：抬高足部，测量床到足部抬高至多普勒信号消失那一点的垂直距离。用 0735 乘这个距离(厘米) 得到压力(mmHg)。下肢动脉严重阻塞性疾病还可以用足趾压力测定来评估。当动脉血流速度降低和搏动信号几乎消失时，可能发生动静脉血流无法鉴别。两者的区分可以用双向多普勒血流计。静脉信号可以由挤压远端而增大，动脉信号却无此变化。如果仍有可疑，可用容积描记器测定袖带放气时的动脉搏动。
8、节段测压(SegmentalPressure)踝部压力或踝肱指数的降低表明动脉阻塞的存在，但它不能表示具体的节段。进一步可以通过腿部压力梯度的检测方法。当踝部压力正常的时候极少需做这项检查。比较常用的是下列 4 袖带方法。10 厘米宽的袖带被置于：大腿上段膝上的大腿膝下的小腿踝水平用多普勒探头在胫后或足背动脉处测取血压。图 3Relationship of ankle pressure index to the severity of the occlusive processNote that the index exceeds 1.0 in all normal limbs in this
9、 seris.1大腿上段压力 (Upper Thigh Pressure)大多数正常者，用 4 袖带方法测得大腿上段压超过肱动脉压 3040mmHg。股压肱压指数相对较高，平均在 1.30-1.50。值得强调的是，大腿上段动脉压并不是真正的股动脉压。当用有创技术测量，股总动脉与肱动脉压是完全相同的。此外，如图 1 所示，大腿上段的压力是非常易变的，在正常的受检者中亦是如此。主要是因为袖带宽度和大腿直径的不相称所造成，用相同宽度的袖带，粗的大腿获得较高的压力，细的大腿的压力较低但更接近正常。图5Identification of aortofemoral obstructionUpper thi
10、gh index in normal limbsand in limbs with arteriosclerotic disease of the aortofemoral segmentGrading ofaortofemoral disease is asfollows： I，less than 50 diameter stenosis ；，more than 50 diameterstenosis；and ，occlusionGradesand are hemodynamically SigniflCant大腿压力等于或低于肱动脉压表明主髂动脉有显著的血流动力学障碍。当大腿近端压力超过肱
11、动脉压不足 15-30 mmHg， 考虑有髂血管病变；但如果腿部直径较小，这个发现并不一定表明髂血管有病变。大腿压力指数与主髂动脉阻塞性病变见图 5。 在主髂动脉没有血流动力学障碍的情况下，股压指数低于 10，可能是股浅动脉闭塞合并股深动脉狭窄。髂动脉闭塞时股压指数很少超过 10，但髂动脉狭窄伴有血流动力学障碍时股压指数仍可能是正常的。当大腿较粗的时候这种情况更容易出现。可能还有另一种解释：由于袖带压迫大腿上部暂时限制了动脉血的流入，从而减少了经过髂外动脉的压力差。因此，即使髂动脉有局限性狭窄，大腿上段的压力仍可能假性抬高。图 5 的资料表明，将 10 作为股压指数的正常下限，在正常人群组是无
12、误差的；在病人组，能够发现血流动力学障碍的敏感性仅为 67，鉴别有无病变的特异性是 90。Cutajar报告大腿压力指数超过 120 是正常的，低于 080 者疑为阻塞，介于两者之间者一般有主髂动脉闭塞性病变存在。比较两腿某个水平的压力，超过 20mmHg 的压力差是重要的。然而，有些操作者不一定能发现这个差异。2压力差(PressureGradients)正常下肢任何两个邻近节段的压力差一般不超过 20-30mmHg。压力差大于 30 mmHg，表示该段动脉有明显的闭塞性病变。Rutherford 发现上股-膝上 15mmHg 的压力差可将有股浅动脉闭塞的肢体与无闭塞的肢体区别开。膝上-膝下
13、、膝下- 踝部同样的压力差，需怀疑胭动脉和膝下动脉的病变。除了作腿部纵行压力差测量，也需检测两条腿部同一水平的压力。血压正常者同一节段压力差超过 20 mmHg，提示在低压力一侧腿部或该节段以上有明显的闭塞性病变。每个水平的腿部压与上臂压力比率都超过 10。腿部任一平面压肱动脉压低于 10，提示近段有显著的动脉闭塞性病变。一般来说，通过节段压力测量和腿压肱压指数的纵横比较，能够发现动脉闭塞的部位及其程度。 图4Results of femorotibial and femoroperoneal graftsAnkle pressure indices beforeand after 31 by
14、pass grafts from femoral to tibial，peroneal ，or dorsalis pedis arteriesOpen circles indicate grafts that failed with in 30 daysMean and standard deviationsof the patent grafts are indicated主髂动脉或股浅动脉的孤立性病变易于辨认，但肢体多节段病变则不易判断。例如，主髂动脉病变合并股浅动脉闭塞可能无异常的压力差，股浅动脉病变合并髂动脉狭窄时不易鉴别，股浅动脉闭塞时膝下的病变易被误诊。四肢外伤时可用无创测压法避免
15、不必要的动脉造影，明确有否外科探查的必要性。Lynch和 Johansen 对曾行动脉造影术的 93 个外伤者的 100 条受伤肢体作多普勒袖带压力(Dopplercuffpressures)测试。动脉压力指数(受伤部位远端收缩压未受伤上臂肱动脉收缩压)大于 090 被认为是正常的。比较动脉造影所见，动脉压力指数敏感性 87，特异性97，以及发现动脉损伤的精确度超过 95。当动脉造影的假阳性病例被排除，动脉压力指数的敏感性、特异性和精确度分别增加到95、98和 97。用动脉压力指数低于 090 检测可能隐匿着血管损伤的创伤病人，评价 96 个病人 100 条肢体，作为动脉造影的预选。在动脉压力
16、指数降低的 17 条肢体中，有16 条为动脉造影异常，7 例进行了动脉修复术。83 条肢体动脉压力指数正常者，随访结果显示仅有 6 例微伤，没有严重的损伤。虽然动脉压力指数对动脉损伤是一种简单、快速、客观有效的筛选检查，但它也有明显的局限性。这种方法不能用于广泛的损伤，以防止充气袖带置于受伤的肢体上。另外，动脉压力指数不能区别动脉腔内损伤还是动脉外部的压迫或血管痉挛。压力测定也不能发现非主干动脉的损伤，如股深动脉的损伤。3技术误差(TechnicalErrors)袖带宽度是正确测量肢体血压的重要因素。相对肢体周径较小的袖带的使用可得到人为抬高的压力读数，或称“袖带伪象(cuffartifact)” 。袖带宽度至少大于被测肢体直径的 50，这个影响才被减少到最低程度。由于注意到用 4 袖带技术作大腿上段压力测量，袖带制品的长度通常被预做。为达到更精确的大腿压，一些研究者提出用一个 19 厘米宽的
