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1、- 0 -编号： 荔湾安监查201 号建设工程项目申办施工许可证安 全 文 明 施 工 现 场 查 勘 表工 程 名 称 ： 金 沙 洲 B3734F01/02/04 地 块 保 障 性 住 房 项 目 二 期 工 程 （ A1A7） 监 督 站 （ 公 章 ） ： 查 勘 日 期 ： (第 三 版 )- 1 -现 场 查 勘 表 说 明一、 制表依据及查勘内容 本表依据建设工程安全生产管理条例 、 安全生产许可证条例及市建委“穗建筑2004139 号” 关于调整建设工程施工许可证申办资料的通知而编制。 查勘内容主要包括工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、当前阶段的安全专项措施（方案）等
2、方面（查勘表第三、第四部分） ，待上述资料经我站监督员检查通过后，监督员将立即安排工地现场安全生产条件的检查。 现场查勘应与现场核发施工许可证的工作结合起来，操作的前后时间不能相隔太长（不宜超过 10 个工作日）,否则应重新查勘。 本版的现场查勘表从 2006 年 10 月 16 日开始使用，以前的版本同时停止使用。二、 填表须知 本表使用蓝黑或黑色墨水的钢笔或签字笔填写，字体端正，不得涂改，若需修改，可采用划改方式并在旁签名。 由建设方负责填写 “工程概况栏”和“各责任主体施工安全管理组织架构”栏，其他部分由查勘人员填写。 有关单位对所提供查勘资料的真实性负责，资料经报验后如有重大改变应及时
3、报告。 建设方负责组织有关单位按规定在施工现场接受检查，查勘后，各单位项目负责人需在本表签字确认。 本表的编号由 8 位阿拉伯数字组成（查勘人员填写） ， 1、2 位为年份，3、4 位为月份，5、6 位为日子，7、8 位为当天查勘工地的次序。例如：“穗建安监查 05081502”，表示 2005 年 8 月 15 日市安监站当天查勘的第二个工地。 本表一式两份，由安全监督站领导审批后，2 个工作日内报送所属建设行政主管部门一份（如属国家相关部门批准开工、不办施工许可证的项目，则报送项目建设单位） ，安监站存档一份。 本表以及经收集、须进行查勘检查的安全管理资料，可在申报安全监督时与申报安全监督
4、资料一并交到我站，我站在受理安全监督后转交负责查勘检查的安全监督员。 （注：安全文明施工查勘资料与申报安全监督资料是相互独立的两套资料，由监督员保存并建档，不退还给申报单位）三、表中栏目内容释义或检查方法凡表中栏内有附注“见栏目说明”的均在本表附后编写了有关栏目说明，请对照编号查阅。- 2 -安全监督登记号：（见栏目说明：1.1）第一部分、工 程 概 况工程地点 白云区金沙洲 工程造价（万元） 43235.804843房建工程 结构： A1A7 栋/ 28 层； 建筑面积：129518（m2） ；基坑深度： （m）市政工程道路（桥梁、隧道）长度： （km） ； 基坑深度： （m） ；建筑面积：
5、 （m 2）第二部分、各责任主体施工安全管理架构单 位 名 称（ 项 目 管 理 或 代 建 单 位 名 称 ）广州市住房保障办公室；广州永富房地产开发有限公司建设项 目 负 责 人及 手 机 号 码项 目 安 全 生 产 负 责 人及 手 机 号 码勘察单位名 称河源市工程勘察院 项 目 负 责 人及 手 机 号 码勘察设计 设计单位名 称 广州市住宅建筑设计院有限公司 项 目 负 责 人及 手 机 号 码单位名称 广州天力建筑工程有限公司企业资质证书号施工总承包壹级 企 业 安 全 生 产 直 接 责任 人 及 手 机 号 码企业法人及 手 机 号 码安全生产许可证号( 见栏目说明：2.1
6、)项 目 经 理及 手 机 号 码项目安技负责人及 手 机 号 码李建辉020-83759800类别 姓名 证 号 类别 姓名 证 号企业负责人 总承包 安全生产考核合格证(见栏目说明：2.2)项目经理专职安全员(见栏目说明：2.3）单位名称项目负责人及 手 机 号 码类别 姓名 证 号企业资质证书号企业负责人项目负责人专业分包(1) 安全生产许可证号安全生产考核合格证专职安全员单位名称项目负责人及 手 机 号 码类别 姓名 证 号企业资质证书号企业负责人专业分包(2) 安全生产许可证号安全生产考核合格证 项目负责人- 3 -专职安全员续第二部分：各责任主体单位施工安全管理架构单位名称 广州建
7、筑工程监理有限公司企业资质证 书 号法人代表及手机号码注册监理工程师证书号项目总监及 手 机 号 码 凌旭红 执业资格证书号注册监理工程师证书号总监代表及 手 机 号 码 宁伟钊 执业资格证书号见栏目说明2.4监理专业监理及手机号码 汤宇专业监理及手机号码 黄社生特种作业人员列表（见栏目说明：2.5）总承包单位 （ 有 无）分 包 单 位 （有 无）第三部分、安 全 生 产 管 理 制 度序 编制单位 制 度 名 称 核 查 情 况 备注3 .1 监理工作程序 有 无3 .2 安全生产监理实施细则 有 无3 .3监理单位重大安全隐患报告制度 有 无3 .4 安全生产责任制度（含考核办法） 有
8、无3 .5 安全生产教育、培训、交底制度 有 无3 .6 安全检查、验收制度 有 无3 .7 设备运行、维修、保养管理制度 有 无3 .8 安全生产操作规程 有 无3 .9 班前安全活动制度 有 无3 .10 消防管理制度（含临时动火管理） 有 无3 .11 治安保卫（含门卫）制度 有 无3 .12施工单位工地生活区管理制度 有 无第四部分、 规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段）序 方案名称 核查情况 备注4.1 建设工程规划许可证 有 无4.2 消防方案（见栏目说明：序 4.2） 有方案 无方案- 4 -4.3 施工临时用电方案 有方案 无方案续第四部分：规 划 许 可 和
9、 安 全 专 项 措 施（当前阶段）序 方案名称 核查情况 备注4.4人工挖孔桩专项方案（见栏目说明：序 4.4）有方案 无方案施工图文件审查（通过 无通过）有 否 存 在 不 得 使 用 挖 孔 桩 的 情 况 (有 无)无采用人工挖孔桩工法4.5基坑支护专项设计方案（见栏目说明：序 4.5）深基坑支护设计方案评审（通过 无通过）整改落实评审意见情况（有落实 无落实）无基坑工程4.6基坑支护施工及土方开挖施工专项方案（见栏目说明：序 4.6）经审批的专项施工方案 （有 无）经审批的基坑第三方监测方案（有 无）已开挖的基坑支护的验收手续 （有 无）基坑开挖超过一年的安全评估 （通过 无通过）无
10、基坑工程4.7地下管线或架空高压线专项防护措施（见栏目说明：序 4.7）有 无 无此项4.8毗邻建筑物安全鉴定(检查评价 )资料（见栏目说明：序 4.8）有 无 无此项4.9施工组织设计中计划安装建筑起重机械的列表有列表 塔 吊 台、 无列表 施工电梯 台、 无此项 钢 井 架 台、 龙 门 吊 台、已投入使用的起重机械未经检测或检测不合格 （有 无）4.10 事故应急救援预案 有方案 无方案有演练记录 无演练记录- 6 -4.11 安全管理目标（见栏目说明：序 4.11）具体内容：- 7 -续第四部分：规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段）序 方案名称 核查情况 备注 4.1
11、2注明安全措施费用的施工中标通知书（见栏目说明：序 4.12）有 无 4.13约定安全措施费用条款的施工合同（费用使用计划）（见栏目说明：序 4.13）有 无总承包单位： 有 无 4.14办理意外伤害保险（见栏目说明：序 4.14） 分 包 单 位 ： 有 无第五部分、现 场 安 全 条 件 检 查序 标志、设施、状态 核查情况 备注5.1 续建工程对前期工程的安全验收情况 （见栏目说明：序 5.1） 无此项 有验收 无验收 5.2 工地围蔽（围墙、围档板） 符 合 基 本 符 合 不 符 合5.3 工地大门与施工企业标志 符 合 基 本 符 合 不 符 合5.4 大门口洗车槽及高压水枪 符
12、合 基 本 符 合 不 符 合5.5 五牌一图的设置 符 合 基 本 符 合 不 符 合5.6 现场安全警示牌的设置 符 合 基 本 符 合 不 符 合5.7 施工环境的重大危险源公示 （见栏目说明：序 5.7） 符 合 不 符 合5.8 管理组织架构图上墙 符 合 基 本 符 合 不 符 合5.9 主要场地和道路的平整与硬化处理 符 合 基 本 符 合 不 符 合5.10 施工、办公及生活区的划分与管理 （见栏目说明：序 5.10） 符 合 基 本 符 合 不 符 合5.11 安全通道 符 合 基 本 符 合 不 符 合5.12 临边防护 符 合 基 本 符 合 不 符 合5.13 材料堆放
13、 符 合 基 本 符 合 不 符 合基 本 不 暂 无5.14 临时用电设施（见栏目说明：序 5.14） 符 合 符 合 符 合 此 项- 3 -续第五部分： 现 场 安 全 条 件 检 查序 标志、设施、状态 核查情况 备注5.15 消防设施（见栏目说明：序 5.15） 符 合 基 本 符 合 不 符 合5.16考核管理、作业人员对安全生产管理制度及安全操作规程的认识和掌握程度 （见栏目说明：序 5.16） 符 合 基 本 符 合 不 符 合5.17 无证施工情况 （见栏目说明：序 5.17）无 有形象进度:安装数量（块）建设单位现场联系人 现场联系人电话5.18 确定“工程建设公告牌”的安
14、装数量、位置及现场联系人（见栏目说明：序 5.18）六、 查 勘 结 论（见栏目说明： 6.16.6） 符合要求 基本符合要求安监站查勘人员签名 各单位项目负责人签名（见栏目说明： 6.6）建 设 单 位 施 工 单 位 监 理 单 位安全监督站负责人（签名）： 备注：- 0 -查 勘 表 中 的 栏 目 说 明一、工程概况1.1 安全监督登记号是工程项目办理安全监督申报手续后，由安监站给予的一个编号(属市站监督的工程其安全监督登记号可能不同于质量监督登记号)。二、各责任主体施工安全管理架构2.1 安全生产许可证是由省级以上建设行政主管部门核发给建筑施工企业的。施工企业未取得安全生产许可证的，不得从事建筑施工生
