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1、麻醉:人类文明进化的镜子 徐宵寒 车璐 张羽冠 申乐 王国林 黄宇光 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科 天津医科大学总医院麻醉科 关键词： 乙醚; 氯仿; 无痛分娩; 麻醉记录单; 阿普加评分; 胸外心脏按压; 作者简介：黄宇光 电话:010-69152100;E-mail:作者简介：王国林 电话:022-60814237;E-mail:wang_收稿日期：2017-05-19Received： 2017-05-19麻醉学是推动人类文明和社会进步的重要学科, 历经百余年发展, 现已成为保障医疗安全的关键学科, 是医院发展的重要平台。现代麻醉学科的发展和成熟, 离不开 19 世纪麻
2、醉领域开疆拓土的前辈们, 正是其不懈的努力, 使得诸多手术可以安全实施, 患者免受疼痛之苦。麻醉学科的发展史, 如同人类文明进化的镜子, 印证着人类不断追求更高生活质量的发展历程。本文介绍在麻醉学科发展进程中做出卓越贡献的 6 位先驱, 他们的思考和贡献为麻醉学科的发展谱写了一次又一次新的篇章。威廉汤姆斯格林莫顿与乙醚麻醉图 1 威廉汤姆斯格林莫顿2 下载原图威廉汤姆斯格林莫顿 (18191868) 出生于美国马萨诸萨州一个乡村农民家庭, 长大后成为一名牙医1 (图 1) 。在没有麻醉剂的时代, 患者常因无法忍受拔牙的痛苦而中途放弃治疗, 于是莫顿开始了对麻醉剂的探索。他尝试过各种酒类、鸦片、
3、催眠术, 但均未果。仍未放弃的他后来进入哈佛大学医学院学习, 并结识了化学家查理杰克森。受其启发, 莫顿尝试将乙醚涂在患者牙齿上, 发现患者疼痛的确有所减轻, 但药效持续时间短, 猜想可能是乙醚的挥发减弱了效果, 吸入气体乙醚或可加强止痛效果。出于对吸入乙醚安全性的顾虑, 他在长耳犬上实验后开始自体试验, 证实吸入乙醚除引起轻微头痛外, 未见其他不适。1846 年 9 月 30 日, 他首次尝试拔牙前用浸有乙醚的毛巾捂住患者口鼻, 如他预期, 患者沉沉睡去, 没有任何痛苦表情, 醒来后无法回忆手术过程3。这件事引起了麻省总医院外科主任约翰沃伦的注意, 并邀请莫顿公开演示所谓的“无痛拔牙”4。1
4、846 年 10 月 16 日, 莫顿在哈佛大学麻省总医院当众成功演示一例吸入乙醚麻醉下的无痛颈部肿物切除术。见证这一手术演示的阶梯教室被命名为“乙醚穹顶厅”5, 如今已成为对外开放的纪念厅, 墙上还挂有描绘手术场景的油画。自此, 手术中承受剜心刮骨刀绞之痛的时代结束。正如莫顿的碑文所述, “威廉莫顿, 吸入麻醉发现者。他使外科手术疼痛得以预防和消除。此前, 外科手术极度痛苦;此后, 科学战胜了疼痛3。”克劳福德威廉森朗与乙醚麻醉图 2 克劳福德威廉森朗6 下载原图提起乙醚麻醉, 莫顿最为著名, 但另一位美国医生克劳福德威廉森朗 (18151878) 对此也功不可没 (图 2) 。朗 19 岁
5、即获得美国乔治亚大学文学硕士, 后进入宾夕法尼亚大学医学院学习, 毕业后回到家乡乔治城, 成为一名外科医生7。19 世纪初, 美国上流社会常以吸笑气和乙醚为乐, 朗注意到吸入乙醚的同学摔倒后没有任何痛苦表情。他查阅文献发现, 1818 年英国电磁学鼻祖迈克尔法拉第在专著中提到, “吸入乙醚与空气的混合气体后, 可产生与笑气相似的效果8。”这使朗大受启发。1842 年 3 月 30 日, 26 岁的朗第一次在患者身上尝试乙醚麻醉, 成功切除了颈部肿物。后来, 朗至少先后 7 次在截肢术和产妇分娩时使用乙醚麻醉9。然而, 除与少数周围同行交流外, 朗并未对外宣布乙醚麻醉的成果。直到 1847年,
6、莫顿公开手术演示后, 朗才开始整理手术记录、收集患者和同事证词, 于1849 年向乔治城医学院提交了论文10。外界推测, 朗的默默无闻可能有两个原因:第一, 严谨的他原想积累更多病例, 得到更为确切的结论再发表文章;第二, 朗工作的乔治城缺乏波士顿那样思想开放、学术争鸣的氛围, 手术麻醉这种颠覆性的革新很可能被视为巫术或宗教异端, 这成为朗的顾虑之一。当时, 莫顿、杰克森以及与莫顿合作开诊所的霍拉斯威尔斯针对究竟是谁最先实施乙醚麻醉这一问题, 展开了长达几十年的纷争11, 但低调淡薄的朗一直未加入其中9。1878 年, 朗因病去世, 葬礼悼词这样描述他的一生所为:“他没有半点欺瞒和虚伪, 每一
7、个表情、语调、礼节、行为都是真诚的微薄的英雄主义精神是他行医生涯的重要支撑, 尽管世人对此知之甚少, 但仍是他人生中浓墨重彩的一笔12。”1879 年, 美国医学会最终追认朗为乙醚麻醉的发现者, 并将每年的 3 月 30 日 (朗第一次麻醉成功的日期) 定为美国医生节13。辛普森詹姆斯杨与氯仿麻醉图 3 辛普森詹姆斯杨14 下载原图英国医生辛普森詹姆斯杨 (18111870) 年轻有为, 18 岁毕业于爱丁堡医学院, 年仅 28 岁即成为该校教授 (图 3) 。他改进了产科的四步触诊法, 因此四步触诊法也称作“辛普森触诊法”15。然而, 他更为人熟知的贡献在于开创了氯仿麻醉下无痛分娩的先河。继
8、麻省总医院公演后, 许多医生开始尝试乙醚麻醉, 辛普森也不例外。1847 年1 月 19 日, 他首次将乙醚用于一位盆腔畸形孕妇的产科手术镇痛, 拉开了产科麻醉的序幕16。但是, 随着乙醚的广泛应用, 它对呼吸道刺激所产生的问题也逐渐暴露, 这引发了辛普森的深入思考。于是, 他和两位助手每天在办公室体验吸入各种气体后的反应。在吸入氯仿后, 他将自己的奇妙体验描述为“心情愉悦, 而后昏睡过去, 次日才醒来”17。他将氯仿用于产科麻醉, 第一位接受氯仿麻醉的产妇将自己孩子的教名取为“Anaesthesia (麻醉) ”, 以表感激18。1847 年 12 月, 他发表了题为“一种新的麻醉剂, 比乙
9、醚更有效”的文章, 详述了氯仿相对于乙醚的优势, 并分享了产科手术成功案例, 极大地推动了氯仿的使用19。辛普森一生坚持认为医师最荣耀的任务应是“减轻患者痛苦”和“挽救患者生命”20, 这与现代医学的理念不谋而合, 也是我们至今努力践行的目标。哈维库欣与麻醉记录单图 4 哈维库欣21 下载原图美国医生哈维库欣 (18691939) 一生在诸多领域有所建树, 除著名的“库欣综合征”、“库欣反射”外, 他也是神经外科麻醉的鼻祖和第一张麻醉单的缔造者 (图 4) 。库欣出生于医生世家, 本科就读于耶鲁大学, 后于哈佛大学医学院学习。在哈佛大学医学院, 学生常作为助手在手术中承担麻醉工作。不幸的是,
10、三年级的库欣第一次做麻醉时就亲历了患者的麻醉意外。他在日记中这样描述:“我至今记得他的样貌, 手术刚刚开始他就呕吐出大量液体, 死于误吸我认为这是我的错, 考虑是否要改行, 然而别人告诉我这与我无关, 这样的意外常常发生。”221895 年他进入麻省总医院工作, 作为外科住院医师, 同样要承担麻醉工作。为了提高麻醉安全性, 他开始尝试将患者生命体征记录在表格上, 并将其称作“乙醚表”, 表中重要的指标包括脉搏、呼吸和体温23。而后, 库欣一直致力于完善麻醉术中监测。完成住院医师培训的他成为约翰霍普金斯医学院的外科医生, 1900 年赴欧洲学习, 在意大利帕维亚学到袖带式血压测量法。回到美国后,
11、 在哈佛医学院发表演讲时, 他预言血压将成为和脉搏、呼吸、体温一样重要的监测指标24。1909 年, 他在美国医学会杂志 (JAMA) 发表文章“颅脑手术中的原则”, 大篇幅强调了术中持续血压监测的重要性, 并建议将其列入麻醉记录单25。此外, 库欣发现乙醚可升高血压而氯仿则可降低血压的现象, 并基于此提出乙醚是休克患者首选的麻醉剂。他还提倡由一位医生专职负责术中监测, 并将他的同事任命为“乙醚操作者”, 这便是世界上第一位全职神经外科麻醉医生塞缪尔戴维斯26。麻醉记录单的发明源于一位医学生对过世患者念念不忘的反思, 一张薄薄的纸单, 实则是对生命的郑重承诺。维吉尼亚阿普加与阿普加评分图 5
12、维吉尼亚阿普加27 下载原图阿普加评分是目前国际公认的评估新生儿生理状态的重要工具, 鲜为人知的是, 阿普加评分最早是由产科麻醉医生维吉尼亚阿普加 (图 5) 提出的。维吉尼亚阿普加 (19091974) 1933 年毕业于哥伦比亚大学医学院, 后在其附属医院出色地完成外科实习, 致力于成为一名女外科医生28。但当时外科学系主任艾伦惠普尔, 也就是后来著名的惠普尔术式的发明者, 并不支持阿普加的这一决定, 因为他曾经培养多位女外科医生最终均未能在专科领域长久立足。他建议阿普加投身于麻醉, 并认为她有足够的“精力、智慧、能力”为麻醉学科做出巨大贡献。当时, 麻醉学刚刚兴起, 美国尚无专业的麻醉医
13、生, 手术中的麻醉操作多由护士完成, 麻醉医生的收入、地位也与外科医生相去甚远, 常被视作外科医生的下属。阿普加听从了艾伦惠普尔的建议28。1937年, 她结束了外科住院医师培训, 完成了两个为期 6 个月的麻醉学培训项目, 于次年返回哥伦比亚大学, 任麻醉科主任。虽有“主任”光环, 但她却是该院麻醉科唯一的一名医生。直到 1946 年, 她才招募到第一位麻醉科住院医师, 但这并未影响她的工作热情。1949 年, 哥伦比亚大学医学院正式成立麻醉学系, 阿普加任教授, 也是该院史上第一位女教授29。阿普加将产科麻醉作为其临床和科研重点。她发现新生儿刚出生后的数分钟至关重要, 但此时医生们一般只关
14、注产妇的安危, 很多威胁新生儿生命的征兆被忽视。为了准确及时发现新生儿的异常情况, 她总结出了阿普加评分系统, 建议在出生 1 min 内完成评估, 并以此作为是否需要复苏的依据。其他医生提出, 阿普加评分应在产后 1、5、10 min 各进行 1 次30。随后, 对美国 17 221 名新生儿的临床试验证实, 阿普加评分 (尤其是 5 min 评分) 可反映神经系统发育情况, 有效预测新生儿生存率。1953 年, 阿普加评分系统公开发表并沿用至今31。1974 年, 阿普加去世。她未曾实现外科医生的梦想, 却借一己之力, 使麻醉医生获得与外科医生相同的尊重;她一生未婚未育, 却凭阿普加评分成
15、功地提高了全世界新生儿的生存率。1994, 美国发行一款以她为肖像的邮票, 纪念她为医学事业付出的一切31。王源昶与胸外心脏按压法心肺复苏术图 6 王源昶教授 下载原图胸外心脏按压是心肺复苏术 (cardiopulmonary resuscitation, CPR) 的关键环节, 目前国际公认最早的胸外心脏按压是在 20 世纪中期, 由 Kouwenhoven 等32报道的通过胸腔压缩可达到小量人工循环, 逐渐演变为当今的 CPR 流程雏形。然而, 1957 年由时任天津医科大学总医院麻醉学专家王源昶 (图 6) 在中华外科杂志发表的“硬脊膜外阻滞麻醉之意外及其处理”33一文令我们重新审视胸外心脏按压 CPR 的起源问题 (图 7) 。由于当时中华外科杂志发表的论文无英文摘要, 因此并未引起国际同行的关注。图 7 王源昶教授于 1957 年在中华外科杂志发表文章硬脊膜外阻滞麻醉之意外及其处理 下载原图王源昶 1948 年 7 月到天津中央医院 (天津医科大学总医院前身) 麻醉系工作。在启蒙老师姚明博士 (美国麻醉学会在册会员, 我国最早接受麻醉进修生的麻醉学家) 指导和教育下, 王源昶克服了当时条件简陋、麻醉设备及监测手段落后的困难, 在工作中勇于创新。1955 年 4 月在处理硬脊膜外麻醉意外时, 王源昶在世界上首次成功用胸外心脏按压法挽救了患者生命, 突破了多年沿用的开nt
