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1、浅议基于耗散结构下的乳腺癌中西医结合治疗 蔡振刚 大连医科大学附属第一医院乳腺外科 摘 要： 在乳腺癌精准化治疗的时代, 远期的复发和转移仍然是临床工作的难题, 在现代或传统医学治疗模式下, 并未取得积极进展。本文探讨能否在新的理论框架下, 以耗散结构为基石, 以熵理论为评价标准, 重新审视现代与传统医学治疗模式在乳腺癌治疗中的有效结合。关键词： 耗散结构; 乳腺肿瘤; 熵; 中西医结合治疗; 作者简介：蔡振刚。博士, 副主任医师。研究方向:乳腺癌的早期诊断。Tel:18098875963, E-mail:收稿日期：2017-06-01基金：辽宁省科技基金 (2014023019) Breas
2、t cancer treatment with Chinese and western medicine based on dissipative structure theoryCAI Zhen-Gang Department of Breast Surgery, First Affiliated Hospital, Dalian Medical University; Abstract： In the era of precise treatment of breast cancer, the later recurrence and metastasis is still a probl
3、em. And no positive progress has been made in terms of the resolution to the problem under the treatment modes of both western medicine (WM) and traditional Chinese medicine (TCM) . In this paper, we discussed the effective integration of WM and TCM modes in the treatment of breast cancer with dissi
4、pative structure theory as a basis and biological entropy as an evaluation criterion.Keyword： dissipative structure; breast cancer; entropy; integrated traditional Chinese and western medicine; Received： 2017-06-01乳腺癌是目前威胁女性生命健康的主要疾病之一, 癌细胞发生重要脏器转移是乳腺癌致死的直接原因。目前乳腺癌的现代医学 (即西医) 治疗方法主要包括:外科手术、化疗、放疗、内分泌
5、治疗、靶向治疗、免疫治疗, 在国内部分医院可以进行传统医学的辅助治疗。虽然现有的治疗手段能够使早、中期的患者得到很好的 5 年生存率, 但是总体的复发率仍高达 30%70%1。对于乳腺癌的研究虽已深入到分子水平, 但治疗效果却没有显著提高。这一现象是否提示我们需要对乳腺癌的现有治疗理念进行思考?1 现代医学与传统医学的分歧与共鸣现代医学研究是以还原论为基石, 我们对微观世界进行了深入的切分, 从器官细胞大分子物质不断地深入, 这固然使我们更清楚地了解了疾病的分子结构, 但是似乎遗忘了人是多系统组成的整体, 而并非简单的分子堆积。这种观念具体到乳腺癌的治疗中, 一旦有新的证据证明一种治疗方案有效
6、, 临床上就以分子分型为标准进行治疗。在临床医生的观念中患者间的差异不是体质的不同, 而是分子分型的差异。目前所说的个体化治疗并不是针对单个个人而言, 而是针对分子分型而言。在我国, 传统医学 (即中医) 是被普遍承认的整体治疗, 由于理论基础是气、阴阳、五行和脏腑学说, 对于长期接受现代医学教育的临床医生而言难以理解和接受, 尤其是从唯物论的角度难以找到与现代医学中物质组成相衔接的气及经络。而目前的中西医结合也是以中医的西医化为研究方向2, 中医的核心思想未能采用现代理论阐述清楚。随着肿瘤治疗精准时代的来临, 在 2014 年, 美国癌症研究学会的癌症进展报告里面特别指出, 针对精准癌医学的
7、创新性临床试验可分成两大类, 一类称为“Basket Trial”, 篮子试验, 即某种靶点明确的药物就是一个篮子, 将带有相同靶基因的不同癌症放进一个篮子里进行研究, “Basket Trial”的本质就是一种药物应对不同的肿瘤;另一类临床试验称为“Umbrella Trial”, 即撑起一把大伞, 把具有不同驱动基因, 如肺癌中 KRAS、EGFR、ALK 拢聚在同一把雨伞之下, 将不同的靶点检测在同一时间里完成, 然后根据不同的靶基因分配不同的精准靶药物。这种精准医学下的新观念是与中医理论中的“异病同治”和“同病异治”理念相契合的。由此可见, 中西医对疾病的认识只是角度或治疗的侧重不同而
8、已, 中西医的结合是具有可行性的3, 重要的是要以新的理论框架重新解读中西医现有理论。2 耗散结构理论下的生命活动特征自上世纪 60 年代以后, 随着现代物理、化学研究的盛行, 新的理论不断涌现, 对于世界的认识也从曾经的线性观念为基础的决定论进展到以非线性思维为基础的混沌论。尤其是诺贝尔奖获得者普利高津的耗散结构理论对生物学研究产生重大影响4, 可是对于习惯于还原论的医学研究者似乎没有引起足够的注意, 这可能和科学家过于专注分支研究有关。在国内, 以耗散结构理论审视医学现状的文章仅限于中医理论研究, 但是表述的形式和目的仍然是“衷中参西”的观念5, 希望用现代的理论进行中医理论的解读, 结果
9、是仅在理论研究上有所帮助, 对于真正的发展、扩大中医的应用范围并没有产生具体影响。耗散结构理论是探讨一个远离平衡的开放系统, 在外界条件变化过渡到一定程度, 系统内部某个参量变化过渡到一个临界值时, 经过涨落系统可能发生突变, 即非平衡相变, 该系统将会由原来的混乱无序状态转变为一种在时间上、空间上或功能上的有序状态6。耗散系统研究强调的是远离热平衡的开放系统, 由外界提供能量和物质维持, 一般包含有大量的系统单元或多层次的组分, 各子系统之间、不同的组分和层次之间存在着错综复杂的相互作用, 尤为重要的是负反馈和非线性作用。正是由于系统的开放性、非平衡性和系统内部的这些非线性作用, 使系统能保
10、持高度的有序性。借助耗散结构理论, 熵被成功引入生命科学中, 用来度量生命活动过程的质量。按照热力学第二定律, 熵的增量 (正熵) 等于过程中吸收的热量与温度之比。生物学上, 熵是系统内分子热运动无序性或混乱程度的一种量度。薛定谔提出“生命赖负熵为生”的观点, “负熵”是机体有序性的一个量度。人体作为远离热平衡的开放系统, 由无数小单元 (器官、组织、细胞、生物大分子等) 组成。人体的新陈代谢就是不断地从外界摄取食物和能量作为负熵, 抵消生活、工作等活动产生的正熵, 这样才会维持身体的有序性。正常的机体是依靠热辐射、排泄废物等基本生理反馈方式持续向体外排除多余的“正熵”。当正熵增大时, 机体内
11、在系统会从有序变为无序, 各种无序的物质在细胞内外堆积起来, 具体到系统内某一细胞内分子或是某个基因片段产生反馈信息并回输到系统内部。此时系统内部的正熵流与来自外部的负熵流相互作用, 正反馈的调节占上风时, 会使机体内产生正熵大于摄入的负熵, 内环境逐步远离稳态, 使细胞和机体新陈代谢能力持续减弱, 形成这些无序物质分解和消除速度不断减缓的恶性循环7。所以肿瘤、衰老和一些慢性疾病本质上是体内正熵的长期、不可抗拒的增加, 而负熵又不足以抵消身体产生的熵的积累, 身体内部有序性降低。从整个生命的时间尺度上观察, 人体正是由高级有序性向低级有序性发展, 最终过度到无序状态 (热死寂) , 疾病是其中
12、的一种有序性逐步下降的状态。3 熵理论下乳腺癌的中西医治疗以乳腺癌为例, 如果将一位乳腺癌患者自发病前到整个疾病治疗结束放在患者生命时间尺度上观察, 是一个高级有序低级有序性 (1) 低级有序性 (2) 高级有序性 (3) 的过程 ( (1) 乳腺癌治疗前, (2) 乳腺癌治疗期, (3) 乳腺癌治疗后) , 治疗的目的是恢复患者机体的有序性。假如我们以每一个治疗阶段为时间尺度来观察机体的有序性, 手术 (包括化疗、放疗) 在减少肿瘤细胞增加机体有序性的同时, 这些措施本身也对机体的有序性产生负向效应, 两者相加的涨落效应幅度将受到影响。对于如何减少手术、化疗、放疗本身造成的负向效应, 目前现
13、代医学虽然提出了快速康复理疗, 但是具体治疗方式和效果仍欠佳。而传统医学模式在乳腺癌的治疗中, 对于杀灭癌细胞效果不明显, 但对于机体内稳态失衡的调整效果良好。于患者个体而言, 最佳的治疗模式是去除癌细胞, 恢复机体失衡状态并减少对机体的伤害8。为了从整体上客观地量化评价疾病的治疗效果, 国内外学者尝试将熵理论引进到医学研究中。现代医学基于熵理论, 在分子水平进行了 DNA 与 m RNA 序列分析9、蛋白质折叠设计10、信号通路研究11, 在细胞水平上进行了癌细胞与正常细胞熵流的研究12。传统医学基于熵理论进行了证候与熵, 用药规律与熵的研究。熵理论在现代医学和传统医学的研究中取得了一些积极
14、成果, 如陈小军13和沙立人14在各自的研究中认为熵理论可以用于阑尾炎量化诊断与肺脑综合症的疗效量化评估;李海霞15在血瘀证的研究中证明利用熵理论进行中医的量化研究是可行的。以熵理论来审视乳腺癌的现状, 现代医学肿瘤研究聚焦点是癌细胞, 诊断的依据是癌细胞的病理诊断, 治疗的目标是癌细胞的完全消灭, 也可以说是“去邪”, 对作为癌细胞的宿主人体本身关注很少;传统医学的关注点是罹患疾病的人体的证候, 以此为基础进行辨证论治, 治疗的目标是“扶正祛邪”, 就目前中药治疗的效果来看, “扶正”效果明确, “去邪”效果不佳16。在熵理论下, 单纯的“去邪”和“扶正”在最终的量化标准下都是低效的, 惟有
15、两者兼顾, 以最终恢复高级有序性为目标才能达到治疗要求。由此可见, 以耗散结构为理论基础, 以熵为评价标准, 现代医学和传统医学区别在于治疗手段的不同, 追求的目标是终极统一的。在乳腺癌的治疗中, 多学科协作 (MDT) 是公认的最佳治疗模式17。在 MDT 下, 并不要求每位参与者是全才或通才, 要求的是参与者的各自专业知识, MDT 的基础是所有参与者理念的统一。目前中西医结合的问题正是理论框架的冲突, 还原论与系统论的不协调, 治疗理念的不统一, 构建能够包容两种理论的基石是首要问题。耗散理论中熵是中西医的交汇点, 生命时间尺度的多阶段, 人体结构的多层次, 是中西医的共识, 在疾病时间
16、尺度下恢复机体的有序性能够成为中西医临床医生的共同理念, 在这一理念的支持下, 明确两种治疗模式的优势及劣势是合作的基础。在 MDT 下, 每个治疗阶段以恢复机体有序性为核心, 进行熵的量化评价, 通过现代与传统治疗手段恢复机体的有序性。熵理论下的量化研究, 必将乳腺癌的研究推进到基于数据分析为标准的、真正的精准化和个体化治疗。参考文献1吴凯南.实用乳腺肿瘤学M.北京:科技出版社, 2016:658. 2祝世讷.开辟“后中西医结合研究” 纪念毛泽东提出“中西医结合”60周年J.山东中医药大学学报, 2016 (3) :203-207. 3袁冰.复杂性科学视野下的精准医学J.医学与哲学 (A) , 2015, 36 (12) :3-6. 4Ding C, Luo L.Measurement of entropy production in living cells under an alt
