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1、程锦国运用中满分消丸治疗膜性肾病经验介绍 武亚丹 程锦国 浙江中医药大学附属温州中医院 关键词： 膜性肾病; 中满分消丸; 经验介绍; 程锦国; 作者简介：武亚丹 (1988-) , 女, 硕士研究生在读, 研究方向:中医肾病。收稿日期：2017-06-13Received： 2017-06-13膜性肾病是肾病综合征常见病理类型之一, 约占原发性肾病综合征的20%35%1, 该病大部分起病隐匿, 病程缓慢, 伴有渐进性肾功能损伤, 终末常发展为肾衰竭, 甚至危及生命2。膜性肾病的病理机制复杂, 治疗颇为棘手, 目前西医尚不能取得满意的疗效。程锦国, 温州中医院主任中医师, 从事肾病临床工作 3
2、0 余年, 获得浙江省杏林之星、温州市十大名中医等多项殊荣, 对膜性肾病的治疗有着独到的见解。笔者曾师从程主任, 侍诊案侧, 耳濡目染, 有所体会, 兹将程主任诊治膜性肾病的经验总结如下。1 病因病机程主任认为膜性肾病多系肺、脾、肾虚损, 三焦水道运行失司, 气血运行失常, 导致水湿、湿热、浊毒内壅, 瘀血内停, 精微外泄, 其病机可以概括为虚、瘀、湿、热、毒。虚为本虚, 以脾肾气虚为本, 此乃疾病病机之本, 湿热、瘀血内停为标, 因本病病程较长, 久病必瘀, 久病入络, 瘀血贯穿于本病始终。膜性肾病的发生发展过程中, 本虚与标实之间相互影响、相互作用, 正虚易感外邪, 脏气愈虚, 邪气愈盛,
3、 因虚致实, 形成水湿、湿热、瘀血、浊毒等实证, 实邪反过来又进一步耗伤脏腑之气, 使正气更虚, 从而表现出虚实夹杂、病情反复、迁延不愈的病理特点。中满分消丸由李东垣所创, 载于兰室秘藏, 主要用于治疗湿热鼓胀, 该病多由情志不节、感染血吸虫或酒食过度酿生湿热, 再加黄疸、积证等因素, 导致肝、脾、肾功能失调, 气血、津液相互搏结, 以致气滞、血瘀、浊毒停于腹中, 因此, 湿热鼓胀的病因病机多与湿、热、瘀、虚、毒有关。程主任认为, 膜性肾病肺脾肾亏虚, 致水液运行障碍, 日久蕴生湿热, 而湿热胶着日久, 易耗伤正气, 致正气亏虚。湿热内蕴、瘀阻肾络的病理变化贯穿在膜性肾病发生、发展的始终, 因
4、此膜性肾病的病机不外湿、热、瘀、虚、毒。可见湿热鼓胀与膜性肾病有相同的病机, 故可用中满分消丸治之。2 强后天以养先天脾胃为后天之本, 气血生化之源, 脾胃之气的强弱, 影响正气的盛衰和御邪能力。程主任指出在治疗膜性肾病时要重视调理脾胃, 这关乎正气的恢复, 对扶正治本具有重要指导意义。医权初编云:“治病当以脾胃为先, 若脾胃他脏兼而有病, 舍脾胃而治他脏, 无益也。”土居中央, 灌溉四傍, 脏腑百骸皆受气于脾胃而方能强, 只有中土健运方能诸气生化不息, 精满神充, 体健神明。“脾胃为灌注之本, 得后天之气也;命门为生化之源, 得先天之气也”, 脾阳的健运、化生精微, 有赖于肾阳的温煦, 肾中
5、精气亦赖于水谷精微的培育和充养, 二者生理上相互资助, 相互促进, 病理上相互影响, 互为因果。脾与肾两脏关系密切, 程主任在治疗本病时治肾而不拘泥于肾, 重视调理脾胃, 认为补气升阳乃第一要务, 培补正气是治疗关键, 强调有虚必补, 调和脾胃, 扶助正气, 则可御病邪于外3。“存得一分胃气, 便留一分生机”, 强后天才能更好地养先天。脾胃健运是病变转化的关键因素, 一旦脾失健运, 升清降浊异常, 或内生湿浊, 或化为湿热, 久蕴成毒。程主任治疗疾病时尤其注重固护脾胃, 中满分消丸方中集四苓汤、六君子汤、平胃散等药物, 健脾利湿, 升阳护胃, 通过调整中焦, 恢复其斡旋之机, 不治肾而肾愈。3
6、 清利湿热毒邪, 使邪去正安湿热毒邪是影响膜性肾病病情转归的重要因素, 湿热毒邪长期留滞体内, 易耗伤正气, 因此膜性肾病治疗过程中应注意清利湿热毒邪, 使邪去则正安。3.1 调畅三焦气机, 给邪以出路程主任认为膜性肾病的病机复杂, 在膜性肾病的发病及整个演变过程中, 它的发病机制中以三焦枢机不利为关键, 其病机本虚标实, 脾肾亏虚为本, 湿热、瘀血、邪毒壅滞三焦, 肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 则当升不升, 当降不降, 本虚与标实相互影响, 导致病情迁延不愈, 直至恶化4。膜性肾病患者应用激素治疗的很多, 但其临床效果不理想, 程主任指出:此类患者大多是激素引起体内气机紊乱, 升降出入
7、功能失常, 导致气血精微变生湿浊、痰瘀。中满分消丸中厚朴、枳实、姜黄苦温开泄, 畅调三焦, 使气行则水行, 黄芩、黄连清热燥湿, 与半夏同用, 苦辛并进以调升降, 顺畅气机, 使得湿热之邪得以分消。程主任认为在治疗膜性肾病时, 一定要抓住气机壅滞这一关键病机, 疏利三焦, 使得三焦枢纽得以顺畅, 再辅以清热利湿之品, 给邪以出路。3.2 引湿热从小便出肾虚不能蒸腾水液, 膀胱气化不利, 使得水液的输布和排泄发生障碍, 水湿停聚继而发生各种变证。徐灵胎曾云:“有湿则有热, 虽未必尽然, 但湿邪每易化热”。湿为阴邪, 由于水湿存在, 湿热证的形成就有了基础, 而肾居下焦, 吴昆在医方考中说:“下焦
8、之病, 责之湿热”, 故湿热之证在肾脏疾病极为普遍。中满分消丸既取四苓汤以健脾渗湿, 引湿热从小便出, 又取四君子汤以补益脾气, 运化水湿, 脾胃得补, 攻邪不伤正, 扶正不留邪。程主任强调, 膜性肾病乃本虚标实之证, 不可一味分利攻逐, 应该在培补肾元、健脾益气等补虚治本的基础上予以利尿, 否则肾与膀胱之气化不利, 非但小便难以排出, 反而更伤肾本, 与本意背道而驰。4 重视瘀血病机程主任认为在慢性肾炎过程中, 血、气、水三者是相互影响的, 湿热、痰浊、瘀血是膜性肾病迁延不愈之关键所在, 活血化瘀应贯彻治疗的始终。叶天士认为:“初为气结在经, 久则血伤入络”, 直指方云:“气行则血行, 气止
9、则血止”、“久病及肾”、“久病致瘀”, 可见肾和瘀在病理上密切相关。中满分消丸中活用一味姜黄, 意在活血行气, 防湿热鼓胀转向血臌。针对膜性肾病, 程主任重视瘀血病机, 深谙湿热日久会瘀阻肾络, 患者病程越久, 瘀血征象越明显, 因此对膜性肾病患者无论有无临床症状, 均需配合活血化瘀治疗。程主任总结膜性肾病瘀血有以下原因: (1) 水停致瘀:水停则气阻, 气滞则血瘀; (2) 因虚致瘀:阳气虚衰, 无力推动血液运行, 血行瘀阻, 或气不摄血, 血从下溢, 离经之血留而不去, 或脾肾阳虚, 失去温煦, 日久则寒凝血滞, 此为血寒成瘀; (3) 湿热留滞经络, 血溢脉外, 停于脏腑之间而成瘀; (
10、4) 病久不愈, 深而入络, 致脉络瘀阻。根据患者的具体情况, 程主任选择不同的活血化瘀药物, 如气虚致瘀者, 多选用鸡血藤、当归等益气活血药物;阳虚血瘀, 水湿内停者, 多加用益母草、泽兰等以活血利水;湿热致瘀者, 选用黄柏、漏芦清透瘀热。膜性肾病病程日久, 久病入络, 非一般活血化瘀之品所能及, 程主任善用虫类药, 如土鳖、水蛭、地龙、僵蚕等, 虫类性善走窜, 能入络搜剔, 畅通肾络, 引诸药直达病所, 清除宿邪。临证中程主任常以中满分消丸为基础方, 并进行随证加减, 兼腰痛者加杜仲、续断补肾气;兼有四肢不温者加鹿角片、淫羊藿温补肾阳;兼有口苦咽干者加柴胡、黄芩疏利三焦气机;湿浊较重者加薏
11、苡仁、蚕砂、山药补气健脾;兼有水肿者加玉米须、白茅根、车前子、泽泻;如果水肿较甚加防己、甘遂。5 病案举例林某, 男, 58 岁, 2016 年 5 月 1 日初诊。双下肢间断水肿 5 年, 加重 1 月。2011 年患者因感冒出现颜面及双下肢浮肿, 就诊于某医院治疗, 当时查血尿 (+) , 尿蛋白 (+) , 24 h 尿蛋白定量 2.6 g, 曾行肾穿刺检查示:期膜性肾病, 经西医治疗, 尿常规中尿蛋白波动于+之间, 本次因患感冒而病情加重就诊于温州市中医院肾内科门诊, 尿常规:尿蛋白 (+) , 血尿 (+) , 24 h 尿蛋白定量 7.53 g, 肾功能正常。诊见面色白, 周身乏力
12、, 腰酸, 双下肢浮肿, 小便泡沫多, 舌红、苔微黄腻, 脉细滑。西医诊断:膜性肾病, 中医诊断:水肿, 证属脾肾气虚、湿瘀互结, 治宜补益脾肾、利湿化瘀, 处方:党参、泽泻、漏芦、黄芪各 30 g, 拔葜、白术各 20 g, 茯苓、姜黄、姜半夏、枳壳、槟郎、芡实、莲须、秦艽各 15 g, 陈皮 12 g, 黄连、附子各 6 g。14 剂, 每天 1 剂, 水煎服。2016 年 5 月 14 日二诊:复查尿常规示尿蛋白 (+) , 血尿 (+) , 服药后患者双下肢水肿减轻, 乏力较前改善, 腰酸, 尿中泡沫仍存, 舌红、苔薄黄, 脉弦细。处方:初诊方去槟榔、泽泻, 加忍冬藤、续断、杜仲各 2
13、0 g。30 剂, 每天1 剂, 水煎服。2016 年 6 月 14 日三诊:2016 年 6 月 10 号复查尿蛋白 (+-) , 血尿 (+) , 24 h 尿蛋白定量 3.89 g, 患者诉下肢浮肿及泡沫尿减轻, 舌红、苔薄白, 脉弦细滑。处方:党参、漏芦、黄芪各 30 g, 拔葜、白术、石苇、山楂、续断、杜仲各 20 g, 茯苓、姜黄、姜半夏、枳壳、芡实、莲须、秦艽、猫人参、鳖甲各15 g, 陈皮 12 g, 黄连、附子各 6 g。30 剂, 每天 1 剂, 水煎服。3 个月后随访, 未诉明显不适, 水肿及尿中泡沫消失, 尿蛋白 (-) , 血尿 (+) , 24 h 尿蛋白定量接近正
14、常范围, 纳可, 眠安, 二便调, 舌淡红、苔薄白, 脉弦细。嘱其继续服中药调理, 注意饮食和休息, 避免感冒。按:该患者症见面色白, 周身乏力, 腰酸, 双下肢浮肿, 大量蛋白尿, 为脾肾亏虚之症, 脾肾虚损致多种病理产物潴留体内, 使得气机滞窒、清阳不升、浊阴不降, 诸症蜂起。程主任以中满分消丸为基础方, 去苦寒知母、黄芩, 重用黄芪补气升阳, 另加芡实补脾肾而不燥, 莲须固精气, 二者合用可以固肾收敛, 减少精微流失, 去干姜, 佐少量附子, 中温脾阳, 下温肾阳, 秦艽清理湿热, 槟郎行气利水, 漏芦片、菝葜清热祛湿, 活血化瘀。该方融补虚、化湿、清热、化瘀为一体, 扶正祛邪并重, 从
15、而使扶正不致恋邪, 祛邪不致伤正, 治标不忘顾本, 以补配消, 使得机体阴阳调和。二诊患者水肿及蛋白尿减轻, 腰酸, 泡沫尿仍明显, 去泽泻、槟郎等利水之品, 加忍冬藤通络降尿蛋白, 续断、杜仲补肾气。三诊患者诸症好转, 说明改方恰中病机, 去忍冬藤辛散之品, 加石苇、山楂活血化瘀, 此外程主任在临证加减中善加入猫人参、鳖甲药对, 清热活血化瘀通肾络。程主任认为, 慢性肾脏疾病终归转化为肾脏纤维化, 因此在患者出现大量蛋白尿、肌酐小于 350mol/L 时, 早期干预, 可延缓疾病进展。随访患者水肿与尿中泡沫消失, 血尿生化指标接近正常, 嘱其继续服药调理, 病情稳定。参考文献1章友康, 李英
16、.膜性肾病的诊断与治疗J.中华肾病研究电子杂志, 2013, 2 (1) :5-10. 2Muirhead N.In reply to A perspective from the Baltics regarding the Canadian Society of Nephrology commentary on the KDIGO Glomerulonephritis GuidelineJ.Am J Kidney Dis, 2014, 64 (2) :315. 3张卫星, 叶人, 程锦国.程锦国教授益气升阳除湿法治疗慢性肾炎经验浅谈J.中国中医药现代远程教育, 2014, 12 (9) :27-28. 4胡振奋, 程锦国.程锦国从三焦论治慢性肾脏病的经验J.浙江中医杂志, 2010, 45 (1) :16-17.
