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1、基于 ISM 对人误行为的分析研究 崔宁 蔡云龙 张冀宁 李心宇 辽宁工程技术大学机械工程学院 摘 要： 长期以来, 分析人员在对人误行为进行分析时, 只将可能的影响因素归结为几个大的方面, 也没有对这些因素进行分类及详细分析。基于这样的状况, 将人误行为的影响因素汇总并进行内、外因分类 (文中主要研究内因) 。将内因细化分成安全意识、安全知识和技能、文化程度、从业年限、身体状态、精神状态、情绪、心理素质这八个具体因素。结合递阶结构模型之实用方法对该八个因素进行二元以及递推关系判定, 建立可达矩阵及缩减矩阵进行层级划分, 并按照重要程度等级绘制递阶结构模型有向图。结果表明, 采用 ISM 方法
2、更加便于企业识别主次因素采取对应的措施进行管理。关键词： 人误行为; 内因; 外因; 递阶结构模型; 层级划分; 作者简介：崔宁, 辽宁工程技术大学机械工程学院。收稿日期：2017-06-28基金：2016 年辽宁省社科规划基金项目一般项目 (L16-BJY010) An Analysis of Human Error Based on ISMCUI Ning CAI Yun-long ZHANG Ji-ning LI Xin-yu College of mechanical engineering, Liaoning Technical University; Abstract： For a
3、 long time, the analysis of human error behavior, only the possible factors can be attributed to several major aspects, there is no classification of these factors and detailed analysis.Based on this situation, the influence factors of human errors are summarized and classified into internal and ext
4、ernal factors. The internal factors are divided into eight specific factors: safety awareness, safety knowledge and skills, education level, working years, physical condition, mental state, emotional and psychological quality. Combined with the practical method of hierarchical structure model of the
5、 eight factors were two yuan and the recursive relation judgment, establishes the reachability matrix and reduced matrix hierarchy, and in accordance with the important level of hierarchical structure model directed graph drawing. The results show that the ISM method is more convenient for enterpris
6、es to identify the primary and secondary factors to take corresponding measures for management.Keyword： Human error; Internal cause; External cause; Hierarchical structure model; Hierarchy division; Received： 2017-06-280 引言一直以来, 我国将煤炭作为主要能源之一, 而煤炭行业也是安全事故发生频率较高的高危行业之一1。有数据表明, 在我国煤矿重大安全事故的直接原因中, 人因所占
7、的比重高达 97.67%2。除此之外, 在航天、铁路、医疗等领域3-5, 人误行为也是造成安全事故的主要原因6-7。随着人因科学理论的不断向前发展8, 人们也越来越深刻的意识到了人在安全生产活动中的主导地位9, 并且采用 THERP+HCR10、CREAM11等方法对实际生产中发现的人误问题进行定性与定量分析, 而且将具体的分析结果用于人误行为的预防工作中, 从人误行为的源头去防止安全事故的发生。目前, 人们已在人误行为的分析与预防等领域取得了值得肯定的成就, 但是在针对某些问题的具体研究上, 还是存在着一些欠缺。一般来说, 人们在对人误行为问题进行分析时, 只将影响人的行为的因素划分为几个笼
8、统的大方面12, 而且很少将这些因素进行汇总分类, 鉴于此, 在文中笔者首先将可能造成人误行为的影响因素进行内外分类汇总, 并且使用递阶结构模型实用方法针对导致人误行为产生的内因进行分析, 将内因用不同的层级划分, 对人误行为的降低和消除具有重要的指导意义。1 解释结构模型的步骤解释结构模型 (简称 ISM) 是一种较为高效的分析方法, 它主要用来应对复杂的系统问题, 通过将人的知识经验与计算机辅助相结合, 并可以将复杂的系统问题以递阶结构模型的形式表达出来。该方法更适用于多因素实际问题的分析、建模、计算和总结。该结构模型的建立步骤如下:1.1 各因素二元关系的判定及其可达矩阵的建立(1) 在
9、具体的实际问题被挖掘出来之后, 问题的提出者或相关的分析人员要尽可能多的找到与该问题有实际联系的影响因素, 将这些影响因素汇总后根据其数量绘制相应的方格图, 并将影响因素的名称按照一定顺序标注在方格图的右端。(2) 通过对方格图中的影响因素进行两两比较的方式, 确定各影响因素之间二元关系的类别, 在方格图中各影响因素之间的关系以符号 V (行因素直接对列因素产生影响) 、A (列因素直接对行因素产生影响) 、X (行列两因素相互影响具有强连接关系) 表示。(3) 由于各影响因素之间的二元关系具有传递性, 在各影响因素的二元关系确定之后, 可以采用逻辑推断的方式求得其递推二元关系。将上述影响因素
10、间的关系以符号 (V) (A) (X) 表示, 最后将表达自身关系的单位矩阵加入其中, 就能得到表示该系统影响因素的可达矩阵。(4) 在可达矩阵的建立过程中将因素 S1-Sn从左至右排列即可, 若两因素无二元关系或递推二元关系, 在二者行列交汇处用 0 表示。1.2 缩减矩阵的求得及其层次化处理由影响因素级位划分的理论可知, 必须将具有强连接关系的影响因素去除一个 (假设 Sm、S n具有强连接关系并去除 Sn) , 即在可达矩阵中去除第 n 行和第 n列, 这样就可以得到缩减的可达矩阵 M, 在缩减矩阵中按每行“1”元素的数量, 由少到多依次排列, 调整缩减矩阵的行和列, 得到矩阵 M (L
11、) 。在矩阵M (L) 中, 从左上角至右下角, 按照能取得最大阶数的原则分离出多个单位矩阵, 每一个单位矩阵都代表不同层级。1.3 多级递阶有向图的绘制在绘制多级递阶有向图的过程中, 首先需将所有影响因素按 M (L) 矩阵中确定的层级关系进行排列, 其次根据其单位矩阵交汇处的“1”元素的分布位置, 并以有向弧的形式来表示各层级影响因素之间的直接联系, 制成多级递阶有向图。2 影响人的行为的因素分类影响人的行为并且可能导致人误行为发生的几个因素可以归结为以下的几个方面:(1) 工作环境。工作环境可以分为作业环境和生活环境, 作业环境中的噪音大小、是否有刺激性气味、员工所处的外界温度和湿度是否
12、适中、光线的明亮程度是否适宜作业、是否有粉尘、受限空间的大小以及生活环境中的人际关系、家庭关系 (夫妻、亲子及其他家庭成员之间关系) 、群体行为等问题都会直接影响到员工的工作效率, 也会对员工的工作情绪和工作行为产生严重影响。(2) 激励政策。激励政策包括薪酬、保障制度、带薪休假、奖惩制度、员工家属福利等, 激励政策可以在很大程度上提高员工的积极性, 使员工保持良好的工作态度和行为(3) 安全组织与管理。安全组织与管理主要包括安全生产规章制度、安全操作规程、职工岗位安排、安全生产监督、安全文化建设、安全投入、安全评价、安全培训、危险源管理等方面, 安全组织与管理在某种程度上反映了企业对自身安全
13、生产的重视程度, 企业的安全管理能否做到位, 直接影响到员工是否能按照安全操作方法去作业, 进而对员工的作业安全产生严重影响。(4) 员工的安全素质。员工安全素质的高低, 直接影响到其能否在作业时进行安全的作业行为, 同时对其解决突发问题的能力也有很大的影响。员工的安全素质涵盖了生理因素和心理因素两个方面, 生理因素包括身体状态 (疲劳感、生物节律、大脑的觉醒水平) 和精神状态, 心理因素包括安全意识、安全知识和技能、文化程度、从业年限、情绪、心理素质 (需要与动机、非理智行为的控制能力) 等方面13。在这些影响因素中工作环境、激励政策、安全组织与管理可以归结为可能导致人误行为的外界因素 (外
14、因) , 员工的安全素质是可能导致人误行为的内部因素 (内因) 。3 运用 ISM 对内因进行分析将安全意识、安全知识和技能、文化程度、从业年限、身体状态、精神状态、情绪、心理素质这几个内因分别用符号 S1、S 2、S 3、S 4、S 5、S 6、S 7、S 8来表示, 并请了 3 位多年从事人因方面教学和工作的专家对这 8 个内因的二元关系进行评介, 评价结果如下:S 1与 S2、S 5与 S6相互影响, S 3直接影响 S2和 S8, S4直接影响 S2和 S8, S2、S 5、S 6分别直接影响 S8、S 7、S 7。将上述评价结果绘制成方格图 (如图 1 所示) 。图 1 内因判定方格
15、图 下载原图由图 3 可知各内因之间的二元关系及其相应的递推二元关系, 并由此可得可达矩阵 M, 在可达矩阵 M 中 S1、S 2、S 3、S 4、S 5、S 6、S 7、S 8依次为 M 的 (行) 列元素。因为 S1与 S2、S 5与 S6相互之间具有强连接关系, 所以同时去掉 S1、S 6所在的行和列, 并按照每行“1”元素的个数由少到多排列, 得到缩减矩阵 M。在矩阵 M中, S 2、S 7、S 8、S 5、S 3、S 4分别为第一到第六列的列元素, 从 M中可以得知 S2、S 7、S 8为一级内因, S 5、S 3、S 4为二级内因, 内因递阶结构模型图如下 (如图 2 所示) 。图
16、 2 人误内因递推结构模型有向图 下载原图4 结束语通过研究, 将可能导致人误行为的影响因素总结成几个大的方面, 并将这些方面进行内外因分类, 运用递阶结构模型实用方法对内因进行层级划分, 确定出各内因所在层级及相互二元关系。该分析结果为人误行为分析提供了新的思路和思考方向, 为人误行为的研究提供了多元化的研究角度。研究对象针对的是一般情况下的人误行为, 并未针对某一特殊领域展开研究, 这是下一步的研究内容, 随着人误领域研究的不断深入, 未来还有可能发现新的影响人的行为的内因, 这还有待于相关领域进行进一步的研究。参考文献1李合军, 刘铁中, 李志祥.煤矿安全管理能力理论框架研究J.中国安全生产科学技术, 2010, 6 (5) :143-147. 2陈兆波, 曾建潮, 董追, 等.基于 HFACS 的煤矿安全事故人因分析J.中国安全科学学报, 2013, 23 (7) :116-121. 3张正勋.HFACS 在民航训练飞行人为差错分析中的应用D.成都
