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1、 主题词脊柱炎，强直性/中药疗法 陈纪藩陈纪藩教授,为广东省名中医,广东省中西医结合学会风湿类疾病专业委员会主任委员。现将陈教授对强直性脊柱炎的认识和治疗经验介绍如下。1 病因病机陈教授认为，张仲景在金匮要略一书中，对。历节病。的论治，理法方药俱备，对当今强直性脊柱炎的治疗起了十分有益的指导作用。历节病是疼痛遍历关节，日久可致骨节变形的疾病，与强直性脊柱炎出现腰骶及脊柱外关节疼痛，并导致脊柱强直的表现相类似。书中继承了内经有关痹证的学术思想，并进一步加以完善，指出肝肾气血亏损是本病的内因，风寒湿外袭是本病的外因，内外相合，方成历节。在病变的发展和转归中，肝肾气血不足，正气无力抗邪外出，邪气久恋
2、，进一步耗伤气血、肝肾；正气的日益耗伤，又易招致风寒湿的侵袭，如是反复，虚虚实实，最终因筋骨关节肌肉失养，而致筋挛骨损，关节畸变，腰背强直废用。病程中由于阴阳偏胜、饮食等因素的影响，导致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等新的病理因素的形成，因而表现虚实错杂，寒热相兼的复杂病机。2 专病专药对于强直性脊柱炎病因病机，陈教授认为，张仲景的。桂枝芍药知母汤。用药较为详尽，兼顾了风寒湿热虚实诸方面。方中桂枝、麻黄、防风温通阳气，辛散寒湿；芍药、知母和阴清热；白术、附子助阳除湿止痛；生姜、甘草和胃调中。全方共奏通阳行痹、祛风除湿、和营止痛之效。徐中可金匮要略论注曰：“桂枝行阳，母、芍养阴，方中药品颇多，独
3、掣此三味以名方者，以此证明阴阳俱痹也。 ”又云：“欲制其寒，则上之郁热已甚；欲治其热，则下之肝肾已痹。故桂枝、芍、知、附寒热辛苦，并而各当也。 ”以此方为基础，汲取历代医家研究之精华，筛选药物，组方配制，以益其功效，制成“通痹灵”片剂，作为临床专病用药，现有通痹灵 I 号，通痹灵 II 号，通痹灵 III 号，通痹灵合剂等制剂，可根据强直性脊柱炎病程、病期之不同，病情之轻重，分别施治。3 辨证论治强直性脊柱炎临床主要有以下几种证型。湿热毒瘀型：由于岭南地区气候炎热潮湿，此型临床最为多见，见于强直性脊柱炎早期、中期的急性活动期。症见腰骶部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利，夜间尤甚，活动后减轻，甚则
4、不能活动，或伴下肢关节肿痛、灼热，身重发热，口干口苦，胃纳呆，小便黄赤，大便干结，舌红或暗红、苔黄腻或黄燥，脉弦数、滑数或濡数。此期是疾病进展时期，直接影响着本病的发展和预后，治以清热解毒，化湿通络，活血止痛。方用四妙丸加味。方中黄柏清热燥湿；薏苡仁健脾利湿；苍术健脾燥湿；牛膝强腰膝活血通络。随症加减：湿重者加萆薢、茵陈、泽泻、威灵仙、木瓜之属以除湿；热盛者加忍冬藤、白花蛇舌草、赤芍、生地黄、柴胡、黄芩以清热凉血；风气盛（多关节肿痛、游走痛、怕风）者加防风、羌活、川芎、鸡血藤以活血祛风；疼痛剧烈、瘀阻明显者加三七片、丹参、姜黄、泽兰、穿山甲以活血通络止痛。此方对于消除关节肿痛，改善关节功能疗效
5、颇佳。寒热错杂型：此型见于强直性脊柱炎中期，病情呈慢性活动性。风寒湿郁久化热，耗气伤阴，损伤脾胃肝肾，正虚邪恋，虚实相兼，寒热错杂。临床表现为腰骶部酸痛或隐痛，晚上加重，晨僵，久坐或久卧后腰背僵硬，活动后减轻，寒热不明显或寒热并存，如关节局部灼热感而全身畏寒，怕风；或关节肿痛畏寒，遇寒加重，但触之发热。可伴低热，口干不欲饮，舌质淡苔薄黄或舌淡红苔白，脉弦细。治宜温清并用，祛风除湿，和血通络。方用桂枝芍药知母汤。随症加减,脾胃不和见胃脘不适者加砂仁、陈皮、法半夏、山药、炙鸡内金、麦芽、谷芽以行气开胃消滞；兼瘀或疼痛较甚者加三七片、姜黄、泽兰、丹参、牛膝活血止痛；肝肾不足见腰腿酸软者加续断、桑寄生
6、，生地黄、女贞子滋补肝肾；梦遗、滑精、夜尿频者加益智仁、熟地黄、金樱子、桑螵蛸、茯苓补肾固涩安神；女子月经不调者加益母草、菟丝子、鸡血藤调经活血。肝肾气血亏虚型：多见于强直性脊柱炎中、晚期，风寒湿由经络附着于筋骨，正气日耗，由气血而及于肝肾，肝肾精血亏虚，筋骨血脉失养，风寒湿痰瘀胶着难去而筋挛骨损。临床症见腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩。偏于阳虚者，形寒肢冷，夜尿频，舌淡或淡暗体胖，苔薄或腻，脉沉细；偏于阴虚者，烦热盗汗，咽干，大便干少，小便黄，舌质偏红，苔薄或少苔，脉细弦或弦细数；偏气血虚者，面色无华，气短神疲，自汗懒言，形体瘦小，胃纳少，妇女月经量少，舌淡苔白，边有齿印，脉细弱。治
7、宜补益肝肾，调和气血。方用独活寄生汤加减。偏于阳虚者加杜仲，桂枝，五加皮温阳壮骨；偏于阴虚者加女贞子，旱莲草，玉竹或合六味地黄汤滋补肾阴；气虚者加黄芪，党参，太子参，或合四君子汤以健脾益气；血虚者合桃红四物汤养血活血。此期治疗在于调整阴阳，改善体质，提高患者生存质量。4 治疗用药特点肝肾气血不足不仅是强直性脊柱炎发生的重要内因，而且还影响着本病的发展和转归。因此，虽有虚多虚少之异，但总有正虚之存在。临证之时，治痹之初，首先应明了正虚之多少，自始至终都不能忽视扶正培本。扶正重在气血，气血旺盛流行，则邪去痹开，但见舌质不红，苔不厚者，即可用四君子汤，四物汤，黄芪桂枝五物汤，当归芍药散等，此即“治风
8、先治血，血行风自灭”之意。风寒湿邪是导致强直性脊柱炎不可缺少的因素，湿邪留恋往往贯穿于本病整个病理过程，无湿则无痰，无痰则少瘀，故除湿为治疗之第一要务，理应贯彻于治疗的始终。无论辨证属何型，除湿之法不可偏废。或宣肺发汗如麻黄加术汤，或健脾利湿如五苓散。如关节肿胀，苔厚者可用防己茯苓汤，苔薄者可用防己黄芪汤，苔少者可用猪苓汤。痰湿同出一源，湿凝成痰，痰湿阻络成瘀，则腰背刺痛，强直畸形，面色黧黑，舌质紫暗或有瘀斑，瘀点，多见于中晚期，此时可合用桂枝茯苓丸。陈教授经过长期临证用药观察，总结出常用的治痹药物，这些药物大多药性平和，适于风湿病缓攻缓补，随证选用一，二味，可知常达变，以变应变，提高疗效。如
9、需加强祛风湿药力者，可酌加威灵仙，羌活，苍术，防风，独活；如需加强通经络药力者，可选用枝藤之品，如络石藤，宽筋藤，鸡血藤，桑枝，海风藤，雷公藤；如需加强补肝肾，强筋骨药力者，可选加续断，牛膝，杜仲，桑寄生，五加皮；如见肌肉萎缩者，则可重用黄芪，白术，生地黄，淫羊藿；如是久病或痛甚，即使无明显瘀阻征象，也应加用化瘀药力，可选用活血化瘀之缓品，取宿邪宜缓攻之意，如川芎，当归，丹参，姜黄，赤芍，三七，泽兰，桃仁，红花；对腰背强直，僵硬，屈伸不利者，应加用虫类搜风剔络之品，如全蝎，蜈蚣，僵蚕，地龙，蜂房，乌梢蛇，穿山甲，虫蚁之类具迅速飞走之灵，可祛浊开凝，宣通气血。如见肢体麻木不仁，关节肿久不消，可酌
10、加胆南星，白芥子，白芷，浙贝母，法半夏以祛除痰凝；如见咽部红肿，咽干不适，可加玄参，麦冬，桔梗，岗梅根，射干等利咽解毒之品；大便干结者，加枳实，何首乌，肉苁蓉以行气润肠；腹痛腹泻者加黄连，木香，萆薢，车前草以前后分消；久服搜风通络之品，易破气耗血伤阴反而不利筋脉的濡润，若见筋脉拘急，此时可加玉竹，山药之类以润养筋脉。5 病案举例陈某某，男，20 岁，于 1999 年 7 月 18 日入住本院。因双膝，双踝，跖趾关节肿胀疼痛，活动受限 3 月余，伴腰骶部时有酸痛。曾在某医院予西药治疗未效（诊断用药不详） 。入院时除上述症状外，伴见发热（体温 39 摄氏度） ，神倦乏力，颈项拘急不舒，胃纳可，二便
11、如常，舌暗红，苔白厚微黄，脉浮数。查体：心肺无特殊，双膝，双踝，足背肿胀，尤以踝关节处为甚，疼痛拒按，触之稍热，屈伸不能，压髋试验（） 。实验室检查：血沉 109mm/h、 ，抗“O ”（） ，类风湿因子 42.0U/ml,C反应蛋白 144mg/L，IgG22.9g/L，IgA4.02g/L，人类白细胞抗原 B27 型(+)。血白细胞 6.710 的 9 次方/L，血红细胞 4.9410 的 12 次方/L，血红蛋白 85.8g/L，血小板 39910 的 9 次方/L。X 线报告：双膝，双踝关节诸骨边缘骨密度高，未见骨质破坏，关节腔未见变窄，关节周围软组织肿胀影：双侧骶髂关节骨质密度高，边
12、缘模糊，有虫蚀样改变；双髋关节未见骨质病变。骨盆 CT 检查：双侧骶髂关节面下见虫蚀状骨质破坏，关节间隙稍窄，双髋关节未见骨质损害。临床诊断：中医：痹证（湿热毒瘀型） ；西医：强直性脊柱炎（早期） 。治疗经过：通痹灵 6 片/次，通痹灵合剂 20ml/次，均每天 3 次，饭后服。中药处方：黄柏，苍术，防风，萆薢，威灵仙各 15g，薏苡仁，忍冬藤各 30g，川牛膝 18g，三七片（先煎） ，泽兰，泽泻各 12g，炙甘草 6g。水煎服，每日 1 剂。住院期间静脉滴注青霉素 640 万U/d，共 10 天；静滴穿琥宁 0.6g/d，香丹注射液 20ml/d，以预防感染及加强解毒散瘀。按上述治疗方案，共住院 34 天，诸症消失，因患者要返校读书，于 8 月 21 日出院。出院后未再服中药汤剂，只坚持服通痹灵 6 片/次，通痹灵合剂 20ml/次，均每天 3 次。患者于 2000 年 3 月 22 日来院复诊，精神体力如常人，出院后关节诸症未有反复，各肢体关节及脊柱活动功能完全正常。前述各项实验室指标恢复正常。复查 CT 示: 双侧骶髂关节间隙较前稍增宽，关节面较平整，原有骨质破坏见好转。广州中医药大学第一附属医院风湿专科
