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1、福州市某区社区健康档案规范化管理现状分析与对策 楼烨 刘小梅 郑振佺 福建卫生职业技术学院 福建医科大学公共卫生学院 摘 要： 目的:了解福州市某区社区健康档案的规范化管理现状, 为其未来发展提供建议;方法:对福州市某区 10 家社区卫生服务中心的电子健康档案进行抽样调查, 对档案的完整性与动态使用情况进行描述性统计分析;结果:居民健康档案完整性较好, 但档案的动态使用率低, 高血压、糖尿病患者规范化管理情况不甚理想;结论:群众不配合、管理不到位等多方面原因造成社区健康档案管理不够规范, 建议保证建档数量的同时, 要更加注重档案的质量和使用效率, 让健康档案更好的为居民服务。关键词： 福州市;
2、 健康档案; 规范化; 作者简介：楼烨 (1986-) , 女, 浙江杭州市人, 硕士, 实习研究员。收稿日期：2017-07-25Received： 2017-07-251 资料来源与方法1.1 调查对象和方法采用分层随机抽样的方法, 于 2017 年 1 月对福州市某区 10 家社区卫生服务中心的电子健康档案进行抽样调查。每个中心抽 30 份电子健康档案, 其中 10 份为 2016 年新建档案, 检查档案的完整性, 20 份 (包括 10 名一般居民、10 名重点服务人群 (4 名高血压患者、4 名糖尿病患者、2 名老年人) , 为 2016 年以前建立的档案, 检查档案的动态使用情况。
3、本次共抽取 300 份电子健康档案。1.2 调查内容本次调查的主要内容为居民健康档案的完整性和居民健康档案的动态使用情况。完整性指居民个人基本信息表填写情况 (主要包括姓名、性别、出生日期、联系电话、血型、药物过敏史、既往史、家族史、残疾情况等, 漏项或错项在 2项及以上则为不合格) 和健康体检表填写情况 (主要包括体检日期、症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、现存主要健康问题、主要用药情况、健康评价、健康指导、危险因素控制等, 漏项或错项在 3 项及以上则为不合格) 。动态使用情况指 2016 年是否有动态记录以及动态记录的种类 (主要包括健康档案体检记录 (建档体检除外) 、随访记录
4、、就医诊疗记录等) 。2 结果2.1 居民健康档案完整性居民健康档案完整性情况见表 1。从表中可以看出, 在居民个人信息表的填写方面, 不合格率仅为 3.0% (个人基本信息漏项或错项在 2 项及以上则为不合格) , 错漏项大多数为血型和联系电话;而在健康体检表的填写上, 不合格率则为10.0%, 且由于健康体检表信息缺失导致的不合格率多达 70%。错漏项主要存在于现存主要健康问题、健康评价、健康指导等方面。表 1 居民健康档案的完整性 下载原表 2.2 居民健康档案动态使用情况本次共调查一般居民 100 人、高血压糖尿病患者 80 人、老年人 20 人, 共计200 份 2016 年以前建立
5、的档案以检查其动态使用情况。从表 2 可以看出, 一般居民对健康档案的动态使用率最低 (无动态使用记录档案占 82.0%) , 其次是老年人 (无动态使用记录档案占 75.0%) , 高血压糖尿病患者对健康档案的动态使用率最高 (无动态使用记录档案占 12.5%) 。从居民对健康档案的动态使用情况看, 一般居民主要为就医诊疗 (占 16.0%) , 高血压糖尿病患者主要为随访 (占 72.5%) , 老年人主要为健康体检 (占 25.0%) 。表 2 居民健康档案动态使用记录种类 下载原表 2.3 高血压、糖尿病患者健康档案的规范化管理情况根据国家基本公共服务规范要求, 对原发性高血压、2 型
6、糖尿病患者, 每年要提供至少 4 次面对面的随访并进行 1 次较全面的健康检查。本次调查的 80名高血压糖尿病患者, 只有 62 名患者有进行管理 (占 77.5%) 。其中, 按照服务规范要求进行规范化管理 (健康体检+随访) 的人数较少 (仅为 37.1%) , 大部分患者以单一的管理方式为主, 其中只进行随访的患者人数最多 (占 56.5%) 。且在这些规范化管理的患者中, 还存在随访方式单一 (有些患者仅进行电话随访) 、随访次数不足 (4 次) 等问题。表 3 高血压、糖尿病患者健康档案的规范化管理情况n (%) 下载原表 3 讨论3.1 居民健康档案合格率高, 档案建立成效显著从本
7、次调查的结果来看, 无论是居民个人信息表还是健康体检表, 二者的合格率都高达 90%以上, 说明随着建档工作的不断开展与深入, 档案的建立已趋于完善和规范。但是, 错漏项的存在也在所难免。例如部分居民不愿意透露个人联系电话, 导致档案后期的跟进与维护出现困难;又或者由于部分居民不愿意参加健康体检, 导致健康体检表信息缺失较多等。3.2 档案动态使用率低, 后期更新与维护难度较大从工作人员的角度来看, 为了完成考核指标, 其对大多数居民的档案资料只是一次性输入, 而在档案后期的更新和维护上却差强人意, 使得不少档案成为只能反映当时社区居民健康状况的“死档” (本次调查无动态使用记录的档案占35.
8、7%) 。从居民的角度来看, 首先, 由于高血压糖尿病病人到社区卫生服务中心就诊的次数相对频繁, 其对社区卫生服务的依从性相对较好, 因此此类人群对健康档案的动态使用率最高 (大多数体现在随访上) ;其次, 身体健康的老年人对社区开展的服务关注度不高, 参加免费健康体也仅集中于家庭贫困和没有固定体检单位的居民, 因此老年人对健康档案的动态使用率也不是很高 (大多数体现在健康体检上) ;最后, 健康居民由于工作繁忙等各种原因, 一般只有在生病时才会到社区卫生服务中心就诊, 因此此类人群的健康档案的使用率最低 (大多数体现在就医诊疗上) 。3.3 高血压、糖尿病患者规范化管理情况不甚理想虽然高血压
9、糖尿病患者对档案的动态使用率相对较高, 但其规范化管理却不甚理想。大量研究表明, 对高血压糖尿病患者进行规范化管理, 能够显著改善患者的血压血糖水平1-2。具体来说, 健康体检有助于全面地了解患者的身体信息, 持续的随访有利于建立医患双方合作信任的关系和及时了解患者的病情3。本次调查能够按国家要求对患者进行规范化管理的仅为 37.1%。一方面与患者的自身有关:例如经济条件好、有定点的医疗机构、亲属或自己是医务人员的患者大多数不愿意被纳入管理, 又或者患者对社区医疗水平不信任, 认为不如大医院, 不愿告知健康信息, 也不愿意到社区卫生服务中心体检就诊4;一方面与社区工作人员有关:例如为完成考核指
10、标, 只要是慢性病患者, 就一味地建档和随访, 没有真正向居民宣传慢性病管理的意义, 从而不时出现患者“被管理”的现象。4 建议4.1 加大宣传力度, 提高居民的配合度为了继续提高档案的合格率, 应当努力加强外部宣传, 提高居民对档案的知晓率。针对不愿意透露联系方式的居民, 可以联系居委会耐心与其沟通, 告之联系方式对于后续工作的重要性;针对不愿意体检的居民, 可以让已接受过服务的居民对其进行宣传, 使居民真正了解这惠民政策, 逐步提高他们配合意识5。同时, 要注重档案的真实性, 不要为了追求工作量而到居委会收集资料, 回来修修改改就建档, 把严肃的建档工作变成了简单的填字游戏。4.2 加强后
11、期跟进与维护, 提高档案动态使用率医务人员费劲千辛万苦, 走访入户采集庞大的档案信息并进行输入整理, 才形成居民的健康档案6。如何真正发挥它的作用, 这对社区工作人员提出了很高的要求。首先, 健全社区公共卫生的考评体系, 把考核重点放在已建档档案的动态使用率上;其次, 采取逐级推广、逐层覆盖的方式, 先抓住高血压、糖尿病等重点管理对象, 再逐步覆盖到其家庭成员中;再次, 挑选一些经验丰富且有一定知名度的社区名医, 利用其在区域内的人群效应, 提供特色服务;最后, 可以利用 QQ、微信等现代化的通讯方式, 开展线上家庭医生咨询服7。4.3 建立对社区居民和工作人员的双重激励机制要让档案的使用真正
12、的“活”起来, 激发居民和工作人员的积极性至关重要。社区工作人员可常下社区义诊和宣传, 提高居民对社区卫生服务的认知, 同时政府可在医保上对到社区就诊的居民给予一定的优惠, 引导居民主动到社区卫生服务中心接受服务。同时, 鼓励高等医学院校毕业生和城市医院中的医护人员到社区卫生服务机构工作, 在同等条件下, 社区医生在职称资格聘用、评先评优、出国进修或外出学习等方面享有优先权8。4.4 针对服务对象分类管理, 提高规范化管理程度鉴于高血压、糖尿病患者规范化管理情况不甚理想的问题, 可以针对不同类别的患者进行分类管理, 把工作重点放到核实工作的真实性及群众的满意度上, 对确实有需要的患者, 尽社区
13、卫生服务中心的所能为其提供更多更好的服务, 对暂时不需要的, 没必要强加服务给他们。同时, 加强对社区慢性病管理工作人员的专项培训, 提高社区服务慢性病管理水平。4.5 推行家庭医生责任制, 开展社区公共卫生服务转型由于高血压、糖尿病已成为影响居民健康和生命质量的重要因素, 传统的以条为主的社区公共卫生管理在慢性病的筛查管理等任务上已不能适应现代社区卫生服务的发展。研究表明, 开展家庭医生责任制后, 高血压糖尿病患者的治疗率、控制率和社区卫生服务利用率等指标都得以较大提高9。因此, 建议建立家庭医生责任制, 由居民自主选择家庭医生, 签订服务协议, 确定服务内容和方式, 在二者之间建立相对稳定
14、的契约服务关系, 更有利于后续服务的开展10。参考文献1马靖.高血压合并糖尿病、高脂血症患者社区规范化管理的分析要求J.当代医学, 2016, 22 (17) :77-78. 2岳建伟, 杨晓敏, 黄冠华, 等.包头市城郊高血压社区规范化管理效果分析J.中华高血压杂志, 2014, 22 (12) :1139-1143. 3徐海, 陈晓荣, 厚磊, 等.社区 2 型糖尿病患者规范管理情况及对血糖控制的影响J.中国慢性病预防与控制, 2017, 25 (1) :25-28. 4刘娟娟, 刘颖, 任菁菁.数字信息化技术在全科医疗中的应用研究J.中国全科医学, 2015, 18 (13) :1488
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