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1、一、 历史与进展：20 世纪 60 年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent） 、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。1990 年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底
2、物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。二、 应用全肠外营养(TPN)的准则：1、 TPN 作为常规治疗的一部分： 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如 SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐（化疗等） 、严重腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代谢病人，胃肠功能 57 天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、 TPN 对治疗有益： 大手术：710 天内不能从胃肠道获得足够营养。 中等
3、度应激：710 天内不能进食。 肠外瘘。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过 57 天。 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前 710 天予 TPN。 在 710 天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养 24 周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。3、 应用 TPN 价值不大： 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能 10 天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。4、 TPN 不宜应用： 胃肠功能正常 估计 TPN 少于 5 天。 需要尽早手术，不能因 TPN 耽误时间。 病人预后提示不宜
4、 TPN，如临终期，不可逆昏迷等。三、 营养物质的代谢：1、 葡萄糖：体内主要的供能物质，1 克相当于产生 4Kcal 热量。正常人肝糖元 100 克，肌糖元 150400 克（但在肌肉内，活动时利用）禁食 24 小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1 克相当于产生 9Kcal 热量。3、 蛋白质：构成物体的主要成分。1 克氮相当于产生 4Kcal 热量，1 克氮相当于 30 克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC） 。基础需要量：热卡 2530Kcal/kg d，氮 0.120.2 g ； NPC/N=150Kcal/kg
5、 (627KJ/1g)。四、 营养状态的评估：1、 静态营养评定： 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF ）但与同年龄理想值相比较：3540%重度(Depletion) ； 2534%中度；24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。 脏器蛋白质：a、 血蛋白质：1/3 在血管，2/3 在脏器。每日合成/分解 15 克，半衰期 20 天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、 转铁蛋白：半衰期 8 天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 免疫功能测定淋巴细胞总数
6、（TLC）=白细胞计数 淋巴细胞百分比2、 动态营养平定：氮平衡=摄入量排出量（尿素氮 g/d+4g）3、 简易营养评定法：参 数 轻 度 中 度 重 度体重血白蛋白 g/lTCL(106/l) 下降 10%20%30351200 下降20%40%21308001200 下降40% 21 800五、 能量消耗的推算：1、 Harris Beredict 公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H4.676A*BBE：基础能量消耗 W：体重 Kg H：身高 cm A：年龄。校正系数 因 素 增 加 量体温升高 1（ 37起
7、）严重感染大手术骨折烧伤 ARDS +12% +1030% +1030% +1030% +50150% +20%2、 体重法：BBE=2530Kcal/kg dW3、 每日营养底物的配比葡萄糖量=NPC50%4脂肪供量= NPC50%9氮供=0.160.26g/kg d热/氮=100150Kcal/1g胰岛素量=葡萄糖量 45维生素：水乐维他 24 支维他利匹特 1 支微量元素：安达美 1 支电解质：10% 氯化钾 4070ml氯化钠 812 支液体总量=5060ml/kg dW六、 营养液的配制技术（三升袋）1、 洁净台启动 20 分钟后使用；2、 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、 配制好的营养液置 4冰箱保存；4、 营养液的配伍禁忌： 葡萄糖 pH34 时稳定，在碱性条件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故 Cl 与 Na 影响营养液的PH 值 维生素大多不稳定，维生素 B 在氨基酸中能分解维生素 K1，而维生素 K1 遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜 24 小时匀速输入。
