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1、安徽省慢性胃炎分级诊疗指南 (2016 版) 慢性胃炎系指不同病因引起的胃黏膜慢性炎性病变。20 世纪 40 年代由于胃镜的发明和应用, 胃炎作为一个临床疾病开始得以认识和研究, 胃镜及活检组织病理学检查是诊断和鉴别诊断慢性胃炎的重要手段。一、流行病学临床上十分常见, 发病率在各种胃病中居首位, 占消化内科门诊 40%60%的就诊率。由于多数慢性胃炎患者无任何症状, 因此难以获得确切的患病率, 其发病率一般随年龄增长而增加, 特别是中年以上更为常见。二、定义与分类慢性胃炎属于病理学诊断, 新悉尼系统将慢性胃炎分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎两大类, 后者再分为自身免疫性胃炎和多灶性萎缩性胃炎。如同
2、时存在平坦或隆起糜烂、出血、黏膜皱襞粗大或胆汁反流等征象, 则可依次诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。根据病变分布, 内镜下慢性胃炎可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主。三、筛查、诊断与评估(一) 筛查由于慢性胃炎临床症状无特异性, 体征很少, 作胃镜诊断以前, 临床上也习惯以慢性胃炎这一名词进行诊断。实际上, 作胃镜检查以前, 对于以上腹部为中心的腹痛/腹部不适24 周患者, 临床医师应根据以症状分析为基础的 Rome诊断标准, 按照功能性消化不良上腹疼痛综合征、餐后不适综合征等征象进行思考。上腹疼痛综合征的症状主要为上腹部疼痛和上腹部烧灼感, 餐后不
3、适综合征的症状主要为餐后饱胀和早饱感, 另外, 慢性胃炎可有嗳气、反酸、恶心、食欲不振嘈杂、口苦等症状。但是单凭临床表现难以与功能性消化不良、消化性溃疡、胃癌及胆胰疾患等鉴别。若出现消化道出血、呕吐、腹泻、吞咽困难或吞咽痛、消瘦、贫血、发热、黄疸、浮肿、腹部肿块等症状体征, 需要做相关实验室检查和影像学检查, 排查器质性、系统性或代谢性疾病如消化性溃疡、胃肠道肿瘤、肝胆恶性肿瘤、寄生虫感染、慢性胰腺疾病、甲状腺功能亢进或减退、慢性肾功能衰竭、电解质紊乱和部分药物治疗不良反应。(二) 诊断慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检, 尤其是后者的诊断价值更大。1. 内镜诊断(1) 慢性非萎缩性胃
4、炎内镜下可见黏膜红斑, 黏膜出血点或斑块, 黏膜粗糙伴或不伴水肿及充血渗出等基本表现。而其中糜烂性胃炎有 2 种类型。即平坦型和隆起型。前者表现为胃黏膜有单个或多个糜烂灶, 其大小从针尖样到最大径数厘米不等;后者可见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起, 最大径510 mm, 顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷, 中央有糜烂。(2) 慢性萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间, 白相为主, 皱襞变平甚至消失。部分黏膜血管显露;可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。(3) 放大内镜结合染色对内镜下胃炎病理分类有一定帮助。内镜电子染色技术结合放大内镜对慢性胃炎诊断及鉴别诊断有一定价值。共聚焦激光显微内镜可以实时观察胃
5、黏膜的细微结构, 对于慢性胃炎以及肠化和上皮内瘤变与活组织检查诊断一致率高。2. 胃黏膜活检病理诊断为准确判断并达到高度的可重复性, 胃黏膜活检标本的基本要求为:活检取材块数和部位由内镜医师根据需要决定;活检组织取出后尽快用中性缓冲福尔马林固定, 包埋应注意方向性。慢性胃炎观察内容包括 5 项组织学变化和 4 个分级。5 项组织学变化包括 H.pylori 感染、慢性炎性反应 (单个核细胞浸润) 、活动性 (中性粒细胞浸润) 、萎缩 (固有腺体减少) 、肠化 (肠上皮化生) ;4 个分级包括 0 提示无, +提示轻度, +提示中度, +提示重度。(三) 评估1. 慢性胃炎的诊断应力求明确病因H
6、.pylori 感染是慢性活动性胃炎的主要病因, H.pylori 感染几乎都会引起胃黏膜活动性炎性反应, 长期感染后部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化;宿主、环境和 H.pylori 因素的协同作用决定了 H.pylori 感染后相关性胃炎的类型, 因此需要常规检测 H.pylori。2. 胃癌前状态的评估胃癌的癌前状态分为癌前疾病和癌前病变, 前者是指与胃癌相关的胃良性疾病, 有发生胃癌的危险性, 后者是指易转变为癌组织的病理学变化。胃癌的癌前疾病包括: (1) 慢性萎缩性胃炎; (2) 胃腺瘤型息肉, 特别是广基腺瘤型息肉易癌变, 而单纯增生型一般不发生癌变; (3) 残胃, 指既往因良性病
7、变而行为大部切除术后者; (4) 恶性贫血; (5) 少数胃溃疡患者。胃癌的癌前病变包括肠化和不典型异型增生 (或称为上皮内瘤变) 。肠化指胃黏膜上皮被肠型黏膜上皮所代替, 肠化有小肠型和大肠型, 大肠型又称不完全肠化。四、治疗慢性胃炎尚无特效疗法, 大多数都在门诊随访治疗, 主要是采用祛除病因和对症治疗。治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎性反应;遵循个体化原则。慢性胃炎消化不良症状的处理与功能性消化不良相同;根除幽门螺杆菌可消除或改善胃黏膜炎症, 防止萎缩、肠化的进一步发展;无症状、幽门螺杆菌阴性的非萎缩性胃炎无须特殊治疗;对于萎缩性胃炎, 特别是严重的萎缩性胃炎或伴有上皮内瘤变者应注意预防其
8、恶变。(一) 消除病因祛除各种可能致病的因素, 如避免进食对胃黏膜有强刺激的饮食及药品, 戒烟忌酒。积极治疗口、鼻、咽部的慢性疾患。纠正不良饮食习惯, 细嚼慢咽, 减少对胃黏膜的刺激和损害。对于幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎, 下列情况应予根除治疗:有明显异常 (指胃黏膜糜烂、萎缩、肠化或伴上皮内瘤变) 的慢性胃炎;有胃癌家族史者;伴有糜烂性十二指肠炎者;症状明显, 常规治疗疗效差者。根除 H.pylori 方案甚多, 目前主要推荐铋剂+PPI+2 种抗菌药物组成的四联疗法, 强调个体化治疗。(二) 对症治疗1. 抑酸或抗酸治疗适用于有胃黏膜糜烂或烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者。根据病情或症
9、状轻重程度可选择抗酸剂、H 2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。2. 保护胃黏膜增强胃黏膜防御能力, 适用于有胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。可选用硫糖铝、瑞巴派特、替普瑞酮、铝碳酸镁、胶体铋剂、麦滋林-S 等。3. 增强胃动力改善腹胀、嗳气、早饱等症状, 减轻十二指肠胃反流对胃黏膜的损害。可用甲氧氯普胺、多潘立酮 (吗丁啉) 、莫沙必利、伊托必利、马来酸曲美布丁等, 伴有消化不良者可加用胰酶片、多酶片等助消化药。(三) 中医药治疗中医药治疗可拓宽慢性胃炎治疗途径, 在治疗慢性胃炎伴消化不良方面有其独特的理论和经验。根据我国慢性胃炎中医诊疗共识意见, 慢性非萎缩性胃炎的基本病机为胃膜受伤, 胃失和降;慢
10、性萎缩性胃炎的基本病机脾虚、气滞、血瘀。以餐后饱胀不适为主症者, 属于中医“胃痞”的范围, 以上腹痛为主症者, 属于中医“胃痛”范畴。中医药治疗主要采用辩证治疗、随症加减、中成药治疗和针灸治疗等方法, 可改善部分患者消化不良症状, 对于常规西医治疗效果不佳的患者可以采用中医药治疗。1. 慢性胃炎非萎缩性常用的中成药:(1) 脾胃虚弱证:香砂六君丸、胃乃安胶囊、复方田七胃痛胶囊、补中益气丸;(2) 脾胃虚寒证:香砂养胃丸、温胃舒胶囊、香砂理中丸、湿寒胃痛颗粒;(3) 肝胃不和气滞证:气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒、金佛止痛丸、元胡止痛片、三九胃泰颗粒、荆花胃康胶丸、枳术宽中胶囊、达立通颗粒。(4) 脾胃
11、湿热证:胃热清胶囊;(5) 胃阴不足证:养胃舒胶囊;(6) 湿滞食积、脾失健运证:加味保和丸。2. 慢性萎缩性胃炎常用的中成药:(1) 本虚标实证:摩罗丹;(2) 气阴两虚证:养胃舒胶囊;(3) 气滞证:气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒;(4) 湿滞食积证:保和丸;(5) 脾胃虚弱证:香砂六君丸;(6) 脾胃虚寒证:香砂养胃丸、附子理中丸、水蜜丸、大蜜丸;(7) 胃阴不足证:阴虚胃痛冲剂。(四) 精神心理治疗精神心理治疗对症状性慢性胃炎具有焦虑抑郁状态有效。轻中度者可选用氟哌噻吨美利曲辛片、坦度螺酮、5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾上腺素能与特异性 5-羟色胺能抗抑郁药
12、类等。但抗焦虑抑郁治疗对 FD 症状的改善效果存在不一致性, 对慢性胃炎伴有功能性消化不良症状患者是否抗抑郁治疗应有针对性的选择。如患者的焦虑抑郁症状比较明显, 应建议患者就诊心理医学专科。(五) 胃癌前病变及早癌的处理对于慢性胃炎发生上皮内瘤变患者, 若为低级别上皮内瘤变 (LGIN) 可观察随访或内镜下治疗;若为高级别上皮内瘤变 (HGIN) 应内镜或手术治疗。对于无淋巴结侵犯的早期胃癌主张行内镜下微创治疗;对于已有胃周围区域的淋巴结转移或尚未发现淋巴结转移但风险较高的黏膜下侵袭癌, 仍首选外科手术治疗。(六) 康复与保健1. 保持精神愉快:精神抑郁或过度紧张, 容易诱发和加重慢性胃炎消化
13、不良症状。2. 生活有规律:建立合理的生活制度, 保证充足睡眠, 避免过度劳累, 是慢性胃炎康复的基础。要注意调整休息时间, 遵守合理作息时间, 如果过度疲劳和起居制度严重紊乱, 可使体质和免疫力下降、胃肠功能紊乱。3. 注意保暖:根据气候变化, 适量增减衣被, 尤其冬季, 寒冷刺激会使胃黏膜血管收缩, 炎症趋向活跃, 从而使慢性胃炎的症状加重。因此, 要特别注意保暖, 避免全身特别是胃部不要受凉。4. 慎用对胃黏膜有损伤的药物, 如阿斯匹林、水杨酸类、保泰松、消炎痛、激素、红霉素、四环素、磺胺类、利血平等。5.饮食有节:平时注意饮食定时定量, 胃炎活动期以少量多餐为原则, 1 日 4-6餐为
14、宜。食物以富含蛋白质及维生素的新鲜食物为主, 如牛奶、豆浆、和新鲜蔬菜等。要注意多食细软易消化食品, 食物宜精工细做, 进食宜细嚼慢咽。过酸、过辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物应尽量避免。7. 应戒烟忌酒, 忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。8. 运动:可参加适量的健身运动。五、慢性胃炎的分级诊疗服务目标、流程、双向转诊标准与各级医院服务对象(一) 目标充分发挥各级医院服务功能, 指导患者合理就医和规范治疗, 节约医疗资源。解除慢性胃炎患者的症状, 提高患者的生活质量;做好慢性胃炎胃癌前病变的预防、筛查和诊治工作, 以期降低我国胃癌的发病率和死亡率。(二) 分级诊疗服务流程图 1 分级诊疗流
15、程图 下载原图(三) 双向转诊标准1. 基层医疗机构上转至二级以上医院的标准(1) 有消化不良症状超过 12 周;(2) 年龄超过 40 岁以上未经调查的消化不良患者;(3) 胃癌高发地区人员;(4) 胃癌患者一级亲属;(5) 有高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等不良饮食习惯;(6) 有萎缩性胃炎病史, 需每 2 年胃镜筛查随访者;(7) 有 H.pylori 感染病史, 未做根除治疗或治疗失败者;(8) 慢性胃炎患者出现消化道出血、呕吐、吞咽困难或吞咽痛、消瘦、贫血、上腹部肿块。符合上述条件之一, 需要在有条件的医院进行胃镜及病理组织学检查以排除胃癌, 明确慢性胃炎的诊断及组织学变化;以及相关
16、实验室检查及影像学检查排除其他器质性疾病。2. 二级医院下转至基层医疗机构的标准(1) 已排除器质性、系统性或代谢性疾病如消化性溃疡、胃肠道肿瘤、肝胆恶性肿瘤、寄生虫感染、慢性胰腺疾病、甲状腺功能亢进或减退、慢性肾功能衰竭、电解质紊乱和部分药物治疗不良反应;(2) 已检测 H.pylori, 阳性患者已治疗且成功根除;(3) 已行内镜检查和胃黏膜活检, 没有胃黏膜萎缩、肠化和上皮内瘤变者。3. 三级医院下转至二级医院的标准(1) 已排除器质性、系统性或代谢性疾病如消化性溃疡、胃肠道肿瘤、肝胆恶性肿瘤、寄生虫感染、慢性胰腺疾病、甲状腺功能亢进或减退、慢性肾功能衰竭、电解质紊乱和部分药物治疗不良反应;(2) H.pylori 治疗失败经再次根除治疗成功的患者;(3) 对于胃癌极高风险人群, 如慢性胃炎伴上皮内瘤变、中重度萎缩和肠化, 在三级医院进行内镜监测+病理组织学检查后未发现早期胃癌的患者;(4) 慢性胃炎伴功能性消化不良, 排除心理障碍性疾病的患者。(四) 各级医疗机构的服务对象1. 基层医疗机构(1) 以
